电子病历应用分级评价细则

电子病历应用分级评价细则一、总则（一）目的明确。为规范电子病历应用分级评价工作，提升医疗机构电子病历应用管理水平，促进电子病历标准化、规范化、同质化应用，特制定本细则。（一）适用范围。本细则适用于各级各类医疗机构电子病历应用分级评价工作，包括公立医疗机构、民营医疗机构及社会办医疗机构。（一）基本原则。电子病历应用分级评价工作遵循科学性、客观性、公正性、可操作原则，坚持分类指导、分级评价、动态调整方针。（一）评价周期。电子病历应用分级评价工作每三年开展一次，评价结果作为医疗机构等级评审、绩效考核重要依据。二、评价体系（一）评价维度。电子病历应用分级评价包括基础建设、临床应用、数据质量、安全保障、管理机制五个维度。（一）评价指标。基础建设维度包括系统功能、网络环境、硬件设施、接口标准四项指标；临床应用维度包括诊疗记录、医嘱管理、检查检验、护理记录四项指标；数据质量维度包括数据完整性、数据准确性、数据一致性、数据及时性四项指标；安全保障维度包括访问控制、数据加密、安全审计、应急响应四项指标；管理机制维度包括组织架构、制度建设、人员培训、持续改进四项指标。（一）评价标准。电子病历应用分级评价分为一至五级五个等级，各级别对应不同指标达成要求，具体标准见附件一。（一）评价方法。评价工作采取资料审核、现场检查、系统测试、问卷调查相结合方式，综合评定医疗机构电子病历应用水平。三、基础建设（一）系统功能。电子病历系统必须具备诊疗记录、医嘱管理、检查检验、护理记录、药品管理、费用管理、报表统计等核心功能，功能模块完整、操作便捷。（一）网络环境。医疗机构网络环境满足电子病历系统运行需求，网络带宽不低于10Mbps，网络覆盖所有临床科室，网络架构安全可靠。（一）硬件设施。电子病历系统运行所需硬件设施齐全，服务器配置满足系统运行要求，存储容量满足数据增长需求，终端设备满足临床使用需求。（一）接口标准。电子病历系统接口标准符合国家相关标准规范，与HIS、LIS、PACS等系统接口规范、数据传输安全、数据交换顺畅。四、临床应用（一）诊疗记录。电子病历系统支持诊疗记录电子化录入、存储、查询、调阅，诊疗记录内容完整、格式规范、标识清晰。（一）医嘱管理。电子病历系统支持医嘱电子化录入、审核、执行、评价，医嘱管理流程规范，医嘱执行准确率100%。（一）检查检验。电子病历系统支持检查检验申请、报告录入、结果查询、调阅，检查检验流程规范，检查检验结果传输及时。（一）护理记录。电子病历系统支持护理记录电子化录入、存储、查询、调阅，护理记录内容完整、格式规范、标识清晰。五、数据质量（一）数据完整性。电子病历系统记录的临床数据完整，无关键数据缺失，数据覆盖所有诊疗环节。（一）数据准确性。电子病历系统记录的临床数据准确，无错填、漏填、误填现象，数据与实际诊疗情况一致。（一）数据一致性。电子病历系统记录的临床数据一致，不同模块、不同终端数据同步，数据无冲突。（一）数据及时性。电子病历系统记录的临床数据及时，数据录入、更新、传输及时，满足临床使用需求。六、安全保障（一）访问控制。电子病历系统实施严格的访问控制，用户身份认证可靠，权限分配合理，访问日志完整。（一）数据加密。电子病历系统对敏感数据进行加密存储、加密传输，确保数据安全。（一）安全审计。电子病历系统实施安全审计，记录所有用户操作，审计日志完整、可追溯。（一）应急响应。电子病历系统具备应急响应能力，制定应急预案，定期开展应急演练，确保系统安全稳定运行。七、管理机制（一）组织架构。医疗机构成立电子病历应用管理领导小组，明确各部门职责，形成管理合力。（一）制度建设。医疗机构制定电子病历应用管理制度，包括系统使用制度、数据管理制度、安全管理制度等，制度完善、执行到位。（一）人员培训。医疗机构定期开展电子病历应用培训，提高医务人员系统使用能力，培训内容实用、培训效果显著。（一）持续改进。医疗机构建立电子病历应用持续改进机制，定期评估系统运行情况，及时优化系统功能，提升应用水平。八、评价流程（一）自评申报。医疗机构对照本细则进行自评，达到相应等级要求后，向所在地卫生健康行政部门申报评价。（一）审核评估。卫生健康行政部门对申报材料进行审核，组织专家进行现场评估，综合评定医疗机构电子病历应用水平。（一）结果公示。卫生健康行政部门对评价结果进行公示，接受社会监督。（一）结果应用。评价结果作为医疗机构等级评审、绩效考核重要依据，促进医疗机构提升电子病历应用水平。九、附则（一）解释权。本细则由国家卫生健康委员会负责解释。（一）施行日期。本细则自发布之日起施行。（一）配套文件。本细则配