胆石症诊疗规范（2021 年版）

（2021年版）汇报人:XXXX2026.04.29胆石症诊疗规范CONTENTS目录01

指南概述与背景02

胆石症流行病学与发病机制03

胆囊结石的诊断与评估04

胆总管结石的诊断与评估CONTENTS目录05

肝内胆管结石的诊断与评估06

胆囊结石的治疗策略07

胆总管与肝内胆管结石的治疗08

并发症管理与预后评估指南概述与背景01JSGE胆石症指南修订历程单击此处添加正文

首次发布：2010年循证基础确立日本胃肠病学会（JSGE）于2010年首次发布以循证医学为基础的胆石症临床实践指南，为胆石症的规范化诊疗提供初步框架。首次更新：2016年内容完善2016年JSGE对2010年版指南进行更新，进一步优化了胆石症的诊断与治疗建议，适应临床实践发展需求。最新修订：2021年全面升级（2023年发布）基于1983年—2019年8月Medline、Cochrane及IgakuChuoZasshi等数据库文献及近5年最新证据，JSGE于2023年4月发布《2021年循证临床实践指南：胆石症》，是第3次修订版。修订核心：问题分类与证据拓展新版指南将临床问题重新划分为29个背景问题、19个临床问题和4个未来研究问题，涵盖流行病学、发病机制、诊断、治疗、预后及并发症等方面，为临床决策提供更全面指导。2021版指南更新背景与证据来源指南修订历程

日本胃肠病学会（JSGE）于2010年首次发布循证胆石症指南，2016年进行首次更新，2023年4月发布第3次修订版（2021版），以适应临床实践发展需求。更新核心动因

基于1983年—2019年8月期间最新研究证据，对上一版临床问题重新梳理，划分为29个背景问题、19个临床问题及4个未来研究问题，提升指南实用性与循证等级。证据检索范围

系统检索Medline、CochraneLibrary及IgakuChuoZasshi等数据库，重点纳入近5年（2014-2019年）发表的高质量临床研究，确保推荐意见的时效性与科学性。指南结构优化

新增流行病学、发病机制章节，细化诊断流程（如胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石分类诊断），并强化治疗决策的循证分级（推荐强度与证据等级）。指南核心内容分类与结构

01三大核心内容分类指南将胆石症相关临床问题划分为背景问题、临床问题和未来研究问题三大类，共52个问题，全面覆盖胆石症诊疗的各个方面。

02背景问题：基础背景知识包含29个背景问题，涉及胆石症的流行病学、发病机制、临床表现等基础背景知识，为临床决策提供理论基础。

03临床问题：实践指导建议涵盖19个临床问题，针对胆石症的诊断方法、治疗策略、并发症处理等关键临床环节，提出循证指导建议。

04未来研究问题：证据积累方向明确4个需进一步积累证据的未来研究问题，为胆石症领域的科研方向提供指引，助力循证医学证据的持续完善。胆石症流行病学与发病机制02全球及日本胆石症患病现状全球胆石症流行病学特征全球胆石症发病率呈逐年上升趋势，成人患病率约为8%-13%，女性多于男性（男女比约1:2-3），60岁以上人群患病率可达20%以上，城市居民患病率高于农村，与饮食结构西化、体力活动减少、肥胖及代谢综合征高发密切相关。日本胆石症指南修订背景日本胃肠病学会（JSGE）于2010年首次发布胆石症循证临床实践指南，2016年进行更新，2023年4月基于1983年—2019年8月数据库中胆石症相关临床问题及近5年最新文献证据，发布第3次修订版（2021版），为临床管理决策提供指导。日本胆石症临床问题分类2021版指南将临床问题重新划分为三类共52个问题：29个背景问题涉及基础背景知识、19个临床问题和4个需进一步积累证据的未来研究问题，涵盖流行病学、发病机制、诊断、治疗、预后及并发症等方面。胆石症危险因素分析

性别与年龄因素胆石症多见于女性，发病率是男性的2.5倍；随年龄增长患病率增加，60岁以上人群患病率可达20%以上。

饮食与生活方式因素高胆固醇、高脂肪饮食，喜静少动，不吃早餐，餐后久坐等生活方式易导致胆汁淤积，促进胆石形成。

代谢相关因素肥胖（BMI＞25kg/m²）、糖尿病、高脂血症等代谢综合征是胆石症的重要危险因素，与胆固醇代谢异常密切相关。

遗传与疾病因素遗传因子（如ABCG8/ABCG5基因变异）可增加患病风险；肝硬化、胆道寄生虫感染（如华支睾吸虫）等疾病也与胆石症发生相关。胆汁成分比例失衡正常胆汁中胆固醇、卵磷脂与胆汁酸以1:2-3:7-8比例形成微胶粒。当胆汁酸合成减少、卵磷脂分泌不足或胆固醇分泌过多时，胆固醇/(胆汁酸+卵磷脂)比例失衡，胆固醇呈过饱和状态析出结晶。胆囊动力功能异常胆囊收缩功能减退、排空延迟导致胆汁淤滞，延长结晶与胆囊黏膜接触时间，促进结晶聚集形成结石。如肥胖、妊娠等因素可抑制胆囊收缩，增加结石风险。成核因子促进作用胆囊黏膜炎症可分泌黏蛋白等成核因子，加速胆固醇结晶的聚集和结石生长。慢性炎症刺激是胆固醇结石形成的重要促进因素。其他相关影响因素遗传因素（如ABCG8/ABCG5基因变异）、药物（如头孢曲松、奥曲肽）、快速减重（脂肪动员致胆汁胆固醇分泌骤增）等均可能参与胆固醇结石的形成过程。胆固醇结石形成机制胆色素结石形成机制

黑色胆色素结石形成机制多见于胆囊，主要成分为非结合胆红素钙，与慢性溶血、肝硬化、老龄等因素相关。因胆汁中非结合胆红素浓度升高，与钙结合形成沉淀。

棕色胆色素结石形成机制好发于胆管（尤其肝内胆管），与胆道感染（如大肠埃希菌产生β-葡萄糖醛酸酶）、寄生虫感染（蛔虫、华支睾吸虫）及胆汁淤积密切相关，感染导致胆汁中细菌、虫卵、坏死组织成为核心，非结合胆红素与钙结合形成结石。胆囊结石的诊断与评估03无症状胆囊结石大多数胆囊结石患者无症状，多在体检时通过腹部超声偶然发现，需注意与胆囊息肉、钙化灶等鉴别。典型胆绞痛表现右上腹或剑突下阵发性剧烈疼痛，可向右肩背部放射，常于高脂饮食、饱餐后或夜间发作，伴恶心、呕吐，呕吐后疼痛无明显缓解。非典型消化不良症状部分患者表现为上腹胀满、嗳气、早饱、厌油腻食物等非特异性胃肠道症状，易与慢性胃炎、功能性消化不良混淆。急性胆囊炎相关症状结石嵌顿胆囊管引发急性胆囊炎时，出现持续性右上腹疼痛（伴阵发性加剧）、发热（体温38-39℃）、墨菲征阳性，严重者可出现反跳痛、肌紧张。胆囊结石临床表现与症状特点腹部超声检查在诊断中的应用胆囊结石首选筛查方法腹部超声是胆囊结石诊断的首选检查，敏感性＞95%，可清晰显示结石大小、数量、胆囊壁厚度（＞3mm提示慢性炎症）及胆囊收缩功能。胆总管结石诊断价值对于胆总管结石，腹部超声因肠道气体干扰敏感性约60%-70%，但可通过观察胆总管扩张（直径＞8mm）间接提示梗阻。肝内胆管结石初步评估怀疑肝内胆管结石时，腹部超声是微创检查的重要组成部分，可与CT、MRI/MRCP联合应用，评估结石位置及胆道情况。急性胆囊炎诊断依据急性胆囊炎超声表现包括胆囊肿胀（长轴＞8cm，短轴＞4cm）、胆囊壁增厚（＞4mm）、胆囊结石嵌塞、超声示墨菲征、胆囊周积液等。CT/MRI/MRCP的补充诊断价值CT在胆石症诊断中的应用CT对含钙结石敏感性较高，可清晰显示胆囊壁增厚、胆囊周围积液及胆囊穿孔等并发症，对胆囊癌的鉴别诊断具有重要价值。MRI/MRCP的无创诊断优势MRI/MRCP是无创评估胆胰管系统的金标准，对胆管结石的敏感性＞90%，能清晰显示结石位置、数量及胆道狭窄情况，尤其适用于超声或CT阴性但临床高度怀疑胆管结石者。特殊情况的补充诊断作用当胆囊显像不佳、超声结果不确定，或怀疑合并胆管炎、胆管结石、Mirizzi综合征、合流部结石及胆囊癌时，建议联合CT、MRI/MRCP检查以明确诊断。胆囊结石诊断中的应用当胆囊显像不佳或超声结果不确定，怀疑胆管炎、胆管结石、Mirizzi综合征、合流部结石或并发胆囊癌时，建议进行超声内镜检查。胆总管结石诊断中的应用对于疑似胆总管结石患者，在腹部超声、CT和/或MRI/MRCP检查结果不确定时，推荐在ERCP之前进行EUS检查（推荐：弱，100%同意，证据级别B）。肝内胆管结石诊断中的应用当怀疑肝内胆管结石且微创检查无法明确，或需评估肝内胆管癌风险时，超声内镜可作为进一步检查手段，辅助诊断及鉴别诊断。超声内镜（EUS）的适用场景胆囊结石诊断流程图解析

初始评估：症状与基础检查多数胆囊结石无症状，发作时可出现特征性腹痛、恶心呕吐，伴急性胆囊炎者可有发热。疑似病例首选腹部超声（US）和血液检查，超声对胆囊结石诊断敏感性＞95%。

超声结果明确时的处理路径若超声清晰显示胆囊结石，结合症状及血液检查（如白细胞计数、CRP升高）可确诊。体检时意外发现的无症状结石，需定期随访观察，注意排除胆囊癌风险。

超声不确定或疑似并发症时的进一步检查当胆囊显像不佳、超声结果不确定，或怀疑胆管炎、胆管结石、Mirizzi综合征、合流部结石及胆囊癌时，建议行腹部CT、MRI/MRCP和/或超声内镜（EUS）检查以明确诊断。胆总管结石的诊断与评估04胆总管结石临床表现与并发症01典型症状表现胆总管结石患者常出现腹痛、背痛、发热、黄疸和恶心/呕吐等症状，疼痛多为右上腹或剑突下阵发性绞痛，可向右肩背部放射，部分患者也可表现为无症状。02Charcot三联征当结石导致胆管梗阻并继发感染时，可出现Charcot三联征，即腹痛、寒战高热（体温可达40℃）、黄疸，是急性胆管炎的典型表现。03急性梗阻性化脓性胆管炎病情进展可发展为急性梗阻性化脓性胆管炎，表现为Reynolds五联征，即在Charcot三联征基础上出现休克和意识障碍，如不及时治疗可危及生命。04胆源性胰腺炎结石嵌顿于Vater壶腹或Oddi括约肌痉挛可导致胰液排出受阻，引发胆源性胰腺炎，表现为剧烈上腹痛（向腰背部放射）、血淀粉酶/脂肪酶升高（≥3倍正常值）。影像学检查策略与选择首选筛查方法：腹部超声（US）腹部超声是胆石症首选的非侵入性检查方法，对胆囊结石诊断敏感性＞95%，可显示结石大小、数量、胆囊壁厚度（＞3mm提示慢性炎症）及胆囊收缩功能。对于胆总管结石，因肠道气体干扰敏感性约60%-70%，可通过观察胆总管扩张（直径＞8mm）间接提示梗阻。进一步明确诊断：CT与MRI/MRCP当胆囊显像不佳或超声结果不确定、疑似胆管炎/胆管结石、Mirizzi综合征、合流部结石或并发胆囊癌时，建议进行腹部CT、磁共振成像（MRI）/磁共振胰胆管造影（MRCP）。MRCP为无创评估胆胰管系统的金标准，可清晰显示胆管结石位置、数量、胆道狭窄及胰管扩张，敏感性＞90%。CT对胆管结石（尤其含钙结石）、胆囊穿孔及胆囊癌诊断价值更高。疑难病例的精准诊断：超声内镜（EUS）对于疑似胆总管结石患者，当腹部超声、CT和/或MRI/MRCP检查结果不确定时，建议进行超声内镜检查（EUS）。EUS诊断胆总管结石的敏感性和特异性很高，尤其对于无扩张的胆总管内的小结石诊断具有优势。有创诊断与治疗结合：ERCP经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）兼具诊断与治疗功能，可直接观察胆管并取石。如果出现与急性胆管炎相关的症状，建议进行ERCP。但ERCP为有创操作（胰腺炎发生率约3%-5%），通常在需同时治疗时选用。EUS与ERCP在诊断中的应用对比

01EUS在胆石症诊断中的优势对于疑似胆总管结石患者，当腹部超声、CT和/或MRI/MRCP检查结果不确定时，推荐在ERCP之前进行EUS。EUS诊断胆总管结石的敏感性和特异性很高，尤其对于无扩张的胆总管内的小结石诊断价值突出。

02ERCP在胆石症诊断中的定位ERCP兼具诊断与治疗功能，可直接观察胆管并取石，但为有创操作，胰腺炎发生率约3%-5%。主要适用于出现与急性胆管炎相关症状的疑似CBDS患者，或作为其他检查不确定时的进一步检查及治疗手段。

03EUS与ERCP的临床应用选择当其他诊断图像不确定时，优先选择EUS进行评估，以提高诊断准确性并减少不必要的有创操作。ERCP更多用于明确诊断后的治疗，如取石、放支架等，或在高度怀疑急性胆管炎等紧急情况下直接应用。胆总管结石诊断流程与决策路径

临床症状与体征评估胆总管结石患者常出现腹痛、背痛、发热、黄疸和恶心/呕吐等症状，但部分患者可无症状。典型表现为Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸），严重者可进展为Reynolds五联征（三联征+休克+意识障碍）。

初始影像学检查策略对于疑似胆总管结石的患者，首先酌情进行腹部超声、腹部CT和/或MRI/MRCP检查。腹部超声对胆总管结石敏感性约60%-70%，可通过观察胆总管扩张（直径＞8mm）间接提示梗阻；MRCP为无创评估胆胰管系统的金标准，敏感性＞90%。

不确定病例的进阶检查当腹部超声、CT和/或MRI/MRCP检查结果不确定时，建议进行超声内镜（EUS）检查。EUS诊断胆总管结石的敏感性和特异性均很高，尤其适用于无扩张的胆总管内小结石的诊断。

急性胆管炎的紧急处理路径若患者出现与急性胆管炎相关的症状，建议直接进行经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP），兼具诊断与治疗功能，可及时解除胆道梗阻并引流感染胆汁。

诊断决策的推荐意见指南推荐：当其他诊断图像不确定时，对疑似胆总管结石的患者在ERCP之前进行EUS（推荐：弱，100%同意，证据级别B），以提高诊断准确性并减少不必要的有创操作。肝内胆管结石的诊断与评估05典型症状表现患者常出现腹痛、发热和黄疸等症状；然而，随着体检普及，无症状患者的数量在不断增加。腹痛特点散在于肝内胆管的较小结石通常不引起症状或仅表现为右上腹和胸背部的持续性胀痛或钝痛，一般不发生典型的剧烈绞痛。黄疸发生机制一般的肝内胆管结石不出现黄疸，只有当左、右叶的胆管均被结石阻塞时才出现黄疸，此时多数可伴有胆绞痛或较剧烈的疼痛。体征表现主要为上腹部压痛，常在体检时偶可触及肿大的肝脏并有压痛，少数可有肝区叩击痛。肝内胆管结石临床特征与症状微创检查方法与肿瘤标志物检测

基础微创检查组合怀疑肝内胆管结石时，应进行血液检查、超声、CT、MRI和MRCP等微创检查，全面评估胆道情况。

肿瘤标志物检测的意义建议测量肿瘤标志物以评估肝内胆管癌的风险，为早期发现和干预提供依据。

有症状或结石隐匿时的进阶检查在有症状的病例或无法明确看到肝内结石时，考虑到肝内胆管癌的合并症风险，建议进行直接胆管造影、胆管细胞学检查和胆管镜检查。胆管造影与胆管镜检查的应用

直接胆管造影的适用场景当怀疑肝内胆管结石且微创检查无法明确，或存在肝内胆管癌风险时，建议进行直接胆管造影，以清晰显示胆管结构及结石位置。

胆管细胞学检查的临床意义对于发现肝内结石并疑似肝内胆管癌的病例，胆管细胞学检查可帮助明确诊断，评估癌变风险，为后续治疗决策提供依据。

胆管镜检查的应用价值在有症状的肝内胆管结石病例或结石显示不清时，胆管镜检查可直接观察胆管内部情况，辅助取石并评估胆管病变，尤其适用于合并胆管狭窄或疑似癌变者。胆囊结石的治疗策略06无症状胆囊结石的管理原则

随访观察的核心策略大多数无症状胆囊结石患者无需立即干预，应进行定期随访观察，监测结石大小、胆囊壁情况及胆囊功能变化。

胆囊癌高危人群的手术指征对于胆囊癌高危患者，如胆囊壁钙化（瓷性胆囊）、结石直径＞3cm、胆囊萎缩、合并胆囊息肉≥1cm等情况，应考虑胆囊切除术。

特殊人群的管理建议儿童胆囊结石、合并糖尿病或其他严重基础疾病的无症状患者，需结合个体情况综合评估，由临床医师决定是否手术干预。

非手术治疗的局限性体外冲击波碎石术（ESWL）和口服化学溶石疗法因临床实用性有限，近年来已较少用于无症状胆囊结石的常规治疗。有症状胆囊结石的手术指征

核心推荐：腹腔镜胆囊切除术为首选对于有症状的胆囊结石患者，推荐行腹腔镜胆囊切除术（推荐：强，91%同意，证据等级C）。

症状相关手术指征出现典型胆绞痛、上腹胀满、嗳气、早饱等消化不良症状，或并发急性胆囊炎、胆源性胰腺炎等情况时，应考虑手术治疗。

合并并发症的手术指征伴有继发性胆总管结石、胆管炎、胆囊积水、胆囊坏疽或穿孔等并发症的有症状胆囊结石患者，需及时进行手术干预。

胆囊本身病变的手术指征胆囊结石合并萎缩性胆囊、胆囊壁明显增厚（>3mm）、胆囊壁钙化（瓷性胆囊）或伴有胆囊息肉≥1cm时，即使症状不严重也建议手术。腹腔镜胆囊切除术的推荐与实施有症状胆囊结石的首选术式对于有症状的胆囊结石患者，推荐行腹腔镜胆囊切除术（推荐：强，91%同意，证据等级C），该术式具有切口小、痛苦轻、出血少、恢复快等优点，是治疗胆囊结石的金标准术式。严重急性胆囊炎的手术时机与条件严重胆囊炎应首先使用抗菌药物进行全身治疗。对于接受手术的患者，建议由熟练的外科医生在三级医疗机构进行早期胆囊切除术（推荐：弱，91%同意，证据等级B）。手术禁忌与替代方案如果患者无法承受紧急/早期手术，建议行早期胆囊引流（推荐：强，100%同意，证据等级A）。Mirizzi综合征建议手术治疗（推荐：强，91%同意，证据等级D）。初步治疗原则急性胆囊炎患者首先需进行静脉输液、抗生素应用及镇痛等初步治疗，以稳定病情，为后续治疗奠定基础。重症患者处理策略严重急性胆囊炎应首先使用抗菌药物进行全身治疗。若患者无法承受紧急/早期手术，建议行早期胆囊引流（推荐：强，100%同意，证据等级A）。手术治疗推荐对于接受手术的严重急性胆囊炎患者，建议由熟练的外科医生在三级医疗机构进行早期腹腔镜胆囊切除术（推荐：弱，91%同意，证据等级B）。胆囊引流方式选择急性胆囊炎推荐行经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）（推荐：强，100%同意，证据等级B）；对于有凝血障碍、接受抗血栓药物治疗或有腹水的患者，建议由熟练内镜医师进行内镜下胆囊引流（推荐：弱，100%同意，证据等级B）。急性胆囊炎的分级治疗方案非手术治疗方法的临床应用现状

药物治疗的应用范围丁基东莨菪碱、三羟苯丙酮和非甾体类抗炎药用于胆石症发作时的对症治疗；口服熊去氧胆酸可作为预防发作的一种选择。

体外冲击波碎石术的临床地位体外冲击波碎石术（ESWL）曾用于胆囊结石治疗，但近年来临床应用较少，其有效性和安全性需结合患者具体情况评估。

口服化学溶石疗法的现状口服化学溶石疗法已用于胆囊结石治疗，然而目前临床应用有限，主要适用于特定类型结石患者，且需长期治疗观察效果。

非手术治疗的局限性非手术治疗方法对于有症状的胆囊结石患者，其效果不及胆囊切除术，且可能无法彻底解决结石问题，存在复发风险。胆总管与肝内胆管结石的治疗07胆总管结石内镜治疗技术进展01内镜下乳头括约肌切开术（EST）作为传统内镜取石基础技术，通过切开乳头括约肌，配合取石网篮或球囊取出结石，适用于直径<1.5cm的胆总管结石，成功率约90%。02内镜乳头球囊扩张术（EPBD）采用球囊扩张乳头括约肌，避免切开风险，尤其适用于年轻患者及凝血功能障碍者，对直径≤10mm结石取石效果良好，术后胰腺炎发生率较低。03内镜下激光碎石术利用钬激光或液电碎石技术，将较大或嵌顿的胆总管结石击碎后取出，适用于直径>2cm的困难结石，碎石效率高，并发症少。04经口胆道镜（POCS）辅助取石通过子母镜技术直接观察胆管内结石，精准碎石取石，提高复杂结石（如多发、钙化、嵌顿结石）的清除率，尤其适用于合流部结石的治疗。05超声内镜引导下胆道引流（E