颜面浮肿证变化 治则随证勤化裁（中医医案）

颜面浮肿证变化治则随证勤化裁（中医医案）近日会诊一例颜面和眼睑浮肿的患者，证候变化，随证调方，挺有意思，记录如下：患者温某某，男，66岁，以“诊断为骨髓增生异常综合征4年余，发热3日”为主诉入我院血液科。治疗后患者出现颜面部浮肿，利尿无效。请会诊，患者口干，颜面浮肿，双侧上下眼睑红肿，上半身多汗，畏热，查舌质红，苔黄厚，脉涩数，辨为湿热阻滞于中上二焦，以三仁汤加减清利湿热。202*-12-11处方：生薏苡仁60

杏仁10

白豆蔻6

栀子12

滑石15

竹叶20

通草10

茯苓30

泽泻15

地肤子15

桔梗12

地龙15

泽兰15

丹皮15七付水煎服日一剂二诊，患者服用中药后颜面浮肿减轻，双侧眼睑仍有红肿，晨起较重，乏力，大小便正常，查舌质淡红，有瘀斑，苔白厚腻，水滑，中心黄，右手脉涩，左手脉滑数，辨为气虚血瘀，寒湿蕴热，予以温散寒湿，清利蕴热，补气活血。202*-12-20处方：生薏苡仁30

杏仁10

白豆蔻6

竹叶20

通草10

干姜15

茯苓30

制附子15

炒白术15

厚朴12

桔梗12

苍术15

麻黄3

黄芪60

当归15七付水煎服日一剂三诊，患者服用上方5服，颜面浮肿及眼睑红肿基本消失，出汗较多，乏力明显，自觉呼气时轻微气不上承，食欲可，剑突下微感胀满，查舌质淡红，有瘀斑，苔白厚，微黄，但较上次会诊时舌苔明显变薄。双手脉滑，寸脉沉弱，辨为大气下陷，湿滞血瘀，予以升提大气，清上温下，通利中焦。202*-12-27处方：黄芪90

当归15

生龙骨30

生牡蛎30

半夏20

黄芩9

黄连3

干姜15

党参15

炙甘草6

茯苓30

泽泻15

神曲30

莱菔子30

桔梗12

五付水煎服日一剂方药分析初次会诊患者口干、畏热，上半身多汗，舌质红，苔黄厚，脉数，呈现一派湿热的表现，上半身多汗，颜面浮肿，故定其为阻滞于中上二焦。大小便正常，无涉下焦。舌质红，湿热已伤营阴，故予以三仁汤清理湿热，宣畅气机，加茯苓、泽泻、地肤子利小便给湿邪以出路，泽泻配泽兰利水之力更强，且通利血脉。桔梗则是为提壶揭盖，通肺之上窍，加丹皮凉营分之热。地龙咸寒，清热通淋，且通行经络。二诊湿热已去七八，颜面浮肿减轻，但眼睑仍红肿，晨起较重，舌质淡红，苔白厚腻，水滑，中心黄，湿热的表象大部分去除后，病之本质阳虚寒湿显现，故二诊在继续清利蕴热的同时进行温阳利水、宣散寒湿，同时加黄芪当归顾护气血。将清利湿热的三仁汤化为以温散寒湿为主清利蕴热为辅的方剂。三诊颜面和眼睑浮肿消失，出现多汗、呼气时微感气不上承，剑突下轻微阻滞，故学张锡纯大气下陷理论重用黄芪配桔梗升提大气，同时大剂黄芪也有利水之作用。加龙骨牡蛎助黄芪摄敛阴阳气血。以半夏泻心汤清上温下通利中焦气机，加茯苓、泽泻、神曲、莱菔子淡渗利湿，使中焦之湿从下而走。个人感悟对于一些复杂的证候需密切观察，该患者由湿热表象到阳虚寒湿本质再到大气下陷中焦痞滞，必须的根据其证候随时调整治则，所以临床需时时“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。有时需要“效不更方”，但有时却需要“一日一方”，视其轻重缓急，四诊合参来确定是否调整。前几日一同事的小孩感冒发热咳嗽，基本上是每日一方，第一天大青龙汤，第二天小青龙汤加小剂量石膏，第三天小青龙合羌活防风苍术薏苡仁等，第四天上方去薏苡仁，才彻底治好。而经常也会遇到一些患者一个方服用一两月