甲癣诊疗指南（2022年版）

汇报人:XXXX2026.04.30甲癣诊疗指南（2022年版）CONTENTS目录01

甲癣概述02

病因学与发病机制03

临床表现及分型04

诊断与鉴别诊断CONTENTS目录05

治疗原则与方案06

特殊人群治疗07

用药注意事项与副作用08

预防复发与日常管理甲癣概述01甲真菌病的定义甲真菌病是指由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌（简称其他霉菌）侵犯甲板和/或甲床所致的疾病。皮肤癣菌引起的甲真菌病通常称为甲癣。疾病共性特点甲真菌病是皮肤科的常见病，约占所有甲疾病的50％。由于甲真菌病与其他甲病易混淆、治疗周期长、复发率高，其诊治仍然存在挑战。流行病学特征甲真菌病的发病率占自然人群的2％～18％，全球发病率差异较大。我国上海20世纪80年代11万人口调查显示患病率为5.69％，全国多中心调查显示甲真菌病患者占皮肤科足病就诊者的13％－15.7％（n＝32941）。发病相关因素甲真菌病的发病与年龄、性别及部位有关，老年人发病率更高，60岁以上的趾甲真菌病患病率是60岁以下的4倍；男性发病率高于女性；趾甲发病多于指甲，足拇趾甲罹患率高于其他甲。定义与疾病特点流行病学特征

全球及我国发病率概况甲真菌病的发病率占自然人群的2％～18％，全球差异较大。我国流行病学调查显示，上海20世纪80年代11万人口调查患病率为5.69％，全国多中心调查显示甲真菌病患者占皮肤科足病就诊者的15.7％（n＝32941）。

年龄、性别及部位分布特点老年人发病率更高，60岁以上的趾甲真菌病患病率是60岁以下的4倍；男性发病率高于女性；趾甲发病多于指甲，足拇趾甲罹患率高于其他甲。

主要危险因素糖尿病、外周血管病变、神经病变、肥胖、吸烟、足部潮湿多汗等是甲真菌病的危险因素。手足癣患者更易出现甲真菌病，甲银屑病患者甲真菌病发生率为18％，高于一般人群。甲外伤后也易继发真菌感染，免疫缺陷或受损人群易患且病情较重。发病相关因素人口学特征甲真菌病的发病与年龄、性别及部位有关。老年人发病率更高，60岁以上的趾甲真菌病患病率是60岁以下的4倍；男性发病率高于女性；趾甲发病多于指甲，足拇趾甲罹患率高于其他甲。基础疾病因素糖尿病、外周血管病变、神经病变等是甲真菌病的危险因素。糖尿病患者合并甲真菌病的风险是健康对照组的2.77倍，免疫受损人群如艾滋病患者易患甲真菌病且病情较重。生活方式与环境因素肥胖、吸烟、足部潮湿多汗等生活方式因素增加患病风险，肥胖组甲真菌病发病率为36.4%；高温、高湿环境及通风不良的工作生活环境易导致真菌滋生，公共浴池、健身房等场所是传播的重要环境。个体易感因素手足癣患者更易出现甲真菌病；甲外伤后易继发真菌感染；甲银屑病患者甲真菌病发生率为18%，高于一般人群；CARD9基因突变等天然免疫缺陷人群也易患甲真菌病。病因学与发病机制02主要致病真菌种类

01皮肤癣菌（占比65%~84%）最主要病原菌，以红色毛癣菌为主（80.9%），其次为趾间毛癣菌、絮状表皮癣菌。嗜角蛋白，可释放蛋白水解酶和酯酶破坏甲板，还可形成生物膜增强毒力与耐药性。

02酵母菌（占比10%~30%）以念珠菌属为主，如白色念珠菌、近平滑念珠菌等。常引起甲沟炎，多见于免疫功能低下者、长期接触水人群，部分与潮湿高温环境相关。

03非皮肤癣菌性霉菌（占比3%~12%）包括短帚霉、柱顶孢、曲霉、镰刀菌等。部分具有地域相关性，如泰国甲真菌病中对半新柱顶孢是重要病原菌，感染后临床表现类似皮肤癣菌所致甲病。

04混合感染（占比约10%~20%）存在两种或两种以上病原真菌混合感染，如皮肤癣菌与酵母菌混合感染占10%~20%，皮肤癣菌与霉菌混合感染为4%~17%，酵母菌与霉菌混合感染为15%。真菌侵袭机制

免疫缺陷与易感性甲缺乏细胞免疫功能，天然免疫缺陷（如CARD9基因突变）或免疫受损（艾滋病、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂）人群对真菌易感，慢性皮肤黏膜念珠菌病患者因辅助性T细胞17功能缺陷，易发生甲念珠菌感染。

病原体酶类破坏作用皮肤癣菌等病原菌亲角蛋白，入侵甲板时释放蛋白水解酶和酯酶，分解角蛋白破坏甲结构；趾间毛癣菌毒力较强，通过机械破坏力和蛋白水解活性加剧甲板损伤。

生物膜形成与耐药性皮肤癣菌感染甲时可形成生物膜，生物膜中的真菌毒力更强且对治疗抵抗，增加临床治疗难度，是甲真菌病顽固难治的重要原因之一。

机械屏障破坏与感染甲外伤、甲小皮受损或其他甲病导致甲机械屏障破坏，真菌易侵入；如甲银屑病患者甲结构异常，甲真菌感染风险增加，国外研究显示其甲真菌病发生率为18%，高于一般人群。宿主免疫与易感因素01天然免疫缺陷与甲真菌病天然免疫缺陷人群，例如存在CARD9基因突变者，易患甲真菌病且病情较重。02免疫受损状态的影响免疫受损人群，如艾滋病患者、系统性应用糖皮质激素和/或免疫抑制剂者，易患甲真菌病。03年龄因素与发病率甲真菌病发病与年龄有关，老年人发病率更高，60岁以上的趾甲真菌病患病率是60岁以下的4倍。04性别与发病部位差异男性发病率高于女性，趾甲发病多于指甲，足拇趾甲罹患率高于其他甲。05基础疾病与感染风险糖尿病、外周血管病变、神经病变、肥胖、吸烟、足部潮湿多汗等是甲真菌病的危险因素。手足癣患者更易出现甲真菌病，甲银屑病患者甲真菌感染风险增加，国外系统综述显示其发生率为18%。06机械屏障破坏与感染甲外伤后易继发真菌感染。甲的机械屏障破坏，如甲小皮受损或其他甲病，会增加继发真菌感染的风险。临床表现及分型03常见临床症状

甲板外观改变甲板失去光泽，呈现浑浊、增厚（可达正常甲的2-3倍）、表面凹凸不平，颜色可变为灰白、污黄、褐色甚至黑色，质松碎易破损。

甲下病变特征甲下出现角质过度增生、碎屑堆积，导致甲床增厚，甲板与甲床分离，严重时甲板可部分或全部脱落，甲下常有角蛋白及碎屑沉积。

甲周炎症表现念珠菌感染时常伴甲沟炎，表现为甲周皱襞肿胀、发红、压痛，可有少量渗液；皮肤癣菌感染一般不伴甲沟炎。

特殊类型症状浅表白斑型表现为甲板表面白色边缘清楚的斑或横沟，质地松脆易碎；近端甲下型可见近端甲变色、甲生长缓慢，常继发于甲沟炎。临床特点真菌从甲板表面直接侵入，病变位于甲板浅层；甲板出现白色边缘清楚的斑或横沟，质地较松脆、易碎。致病菌种主要由石膏样毛癣菌或霉样菌、镰刀菌及曲菌所致；浅表白色甲真菌病如为曲菌感染，可见分生孢子头。诊断要点临床表现为甲板表面白点或白色斑片，真菌镜检可见短的节状真菌体、虫蚀样或腕骨状改变，有时可见孢子头；取材于甲板浅表部位的甲屑进行检查。治疗建议建议轻度至中度的浅表白斑型甲真菌病使用外用治疗，如5%阿莫罗芬搽剂每周外用1次，或8%环吡酮甲涂剂每2日1次（国内尚未上市）；治疗疗程较长，手指甲约3-6个月，脚趾甲需6-12个月。浅表白斑型甲真菌病远端侧位甲下型甲真菌病

临床特点与发病部位此型临床最常见，致病真菌多为红色毛癣菌。真菌从甲远端和/或侧缘临近皮肤感染逐渐蔓延至甲，导致甲下角质过度增生、甲分离、甲板污浊、脆性增加，极易破损或呈虫蛀状。

典型临床表现初表现为甲的远端（侧缘）甲板面出现不规则的小片白斑，随后变成无光泽的灰斑，并逐渐变为黄棕色直至黑色。甲下角质碎屑堆积、甲床增厚，最终甲板可出现萎缩，偶有出血。

诊断检查要点DLSO型需刮取甲板病变和正常甲板交界处的甲下碎屑进行真菌学检查。直接镜检可见条状菌丝及关节孢子，真菌培养可确定致病菌种，为后续治疗提供依据。近端甲下型甲真菌病临床特征病变始于甲板近端及甲皱襞处，表现为近端甲板发白，逐渐扩大成斑，严重时可致局部甲板缺失甚至全甲受累。常伴有甲沟炎，可出现甲周皮肤红肿、压痛等症状。致病菌种主要由红色毛癣菌和玫瑰色毛癣菌引起，是临床相对少见的甲真菌病类型。感染途径多继发于甲沟炎，真菌从甲板近端侵入，破坏甲母质，影响甲板生长，导致甲板出现变色、变形等改变。诊断要点根据典型临床表现，结合真菌学检查（如取近端甲板下碎屑进行直接镜检或培养）可明确诊断。镜检可见真菌菌丝或孢子，培养可确定具体致病菌种。全甲营养不良型甲真菌病此型较为少见，常为其他各型甲真菌病发展的最终结果。表现为全甲失去光泽、变质、增厚或碎裂、脱落后留下异常增厚的甲床。慢性皮肤粘膜念珠菌性甲型又称真性念珠菌甲癣，表现为全甲变质、膨起、松脆，表面疣状，凹凸不平。多见于机体免疫功能低下者，如慢性皮肤粘膜念珠菌病患者，多伴有先天性免疫缺损。慢性甲沟炎型甲真菌病表现为外侧甲皱襞及近端甲皱、表皮护膜变质或变棕色。最重要的特点是有甲沟炎存在，甲周皱襞肿胀而没有甲下角化过度，可有少量渗液但从不出脓。此型多由念珠菌引起，常见于家庭主妇、炊事员及经常接触水的人。其他临床类型诊断与鉴别诊断04诊断标准与流程临床诊断标准

根据典型临床表现，如甲板浑浊、增厚、变色、分离、脆裂等，结合真菌学检查阳性即可诊断。需排除银屑病、湿疹、扁平苔藓等引起的甲改变。真菌学检查方法

包括直接镜检、真菌培养和组织病理检查。直接镜检简单易行，取病甲碎屑在显微镜下寻找菌丝或孢子；真菌培养可确定致病菌种；病理检查用于直接镜检和培养阴性但临床高度怀疑的病例。诊断流程步骤

首先进行临床评估，观察甲损害特征；然后进行真菌学检查，首选直接镜检，必要时做培养或病理检查；最后结合检查结果与临床表现，排除其他甲病后确诊。真菌学检查方法直接镜检刮取病甲碎屑或甲下组织，经氢氧化钾（KOH）处理后镜检，可见真菌菌丝或孢子，操作简便，是临床常用的初步诊断方法。真菌培养将病甲样本接种于沙堡弱培养基，培养2-4周，可明确致病菌种类，如皮肤癣菌、酵母菌或非皮肤癣菌性霉菌，为精准用药提供依据。组织病理检查对镜检和培养阴性但临床高度怀疑的病例，取病甲组织进行病理检查，可见真菌菌丝及孢子，有助于疑难病例的确诊。分子生物学检测采用PCR等技术检测真菌DNA，敏感性和特异性高，可快速鉴定病原菌，尤其适用于混合感染或难培养真菌的诊断。与其他甲病的鉴别要点

01银屑病甲病银屑病甲病患者常伴有躯干或肢体的银屑病皮损，甲板可出现顶针甲、甲分离、增厚、混浊、变色等改变，但真菌学检查结果为阴性。

02扁平苔藓甲病扁平苔藓可侵犯甲板，导致甲板变形、萎缩等改变。鉴别需依据患者全身是否存在扁平苔藓皮损，结合真菌学检查阴性可进行区分。

03手足部湿疹手足部湿疹患者身体其他部位常有湿疹样改变，常侵及掌跖、指、趾，甲板可表现为灰暗，有纵横嵴沟，真菌检查结果为阴性。

04先天性厚甲病先天性厚甲病有家族史，患者自幼发病，甲板变厚、混浊，但甲板表面光滑，真菌学检查结果为阴性。

05白甲症白甲症表现类似浅表白色甲真菌病，但甲板表面光滑，白色云雾样改变见于甲板中，真菌检查结果为阴性。治疗原则与方案05治疗总体原则

个体化治疗策略根据患者感染类型、严重程度、病原菌种类、年龄、基础疾病及药物耐受性等因素，制定个体化治疗方案。

联合治疗优先对于中重度或难治性甲真菌病，建议采用外用药物与系统药物联合治疗，以提高治愈率，降低复发率。

足疗程治疗手指甲治疗疗程通常为6-9个月，趾甲为12-18个月，需坚持足够疗程以确保真菌彻底清除，避免复发。

综合评估与监测治疗前需评估患者肝肾功能等基础状况，治疗期间定期监测药物不良反应及疗效，及时调整治疗方案。外用药物治疗适用人群与主要药物适用于轻度至中度甲真菌病，包括远端侧位甲下型、浅表白斑型，以及40%以下指甲受累和/或3/10以下趾甲受累者。主要推荐使用5%阿莫罗芬搽剂或8%环吡酮胺涂剂，两者均为广谱抗真菌药，对皮肤癣菌、酵母菌和霉菌有效。常用药物用法与疗程5%阿莫罗芬搽剂每周外用1次；8%环吡酮胺涂剂每2日1次，从第2个月起每周2次。疗程方面，手指甲通常需3-6个月，趾甲需6-12个月。此外，10%艾氟康唑溶液、5%tavaborole溶液等在国外已上市，一种含特比萘芬的新型搽剂可超适应证用于敏感癣菌引起的甲真菌病，每日1次连续4周后每周1次，疗程6-9个月。国内药物可及性与注意事项环吡酮胺涂剂在国内尚未上市，我国指南仅推荐5%阿莫罗芬搽剂。使用外用药物时需注意确保药物充分覆盖甲板和甲周皮肤，避免遗漏；涂药时小心避免接触周围正常皮肤以防刺激或过敏；用药后保持甲部清洁干燥，有助于药物发挥作用和防止真菌生长。特比萘芬：皮肤癣菌感染首选成人剂量250mg，每日1次。指甲真菌病疗程为6周，趾甲真菌病疗程为12周。Cochrane数据分析显示，其临床治愈率高于伊曲康唑间歇冲击治疗或氟康唑，且可降低复发风险。伊曲康唑：间歇冲击疗法常用成人剂量200mg，每日2次，连续1周后停药3周为1个疗程。指甲真菌病需2个疗程，趾甲真菌病3-4个疗程。也可采用连续疗法，200mg每日1次，疗程3个月，指甲银屑病可适当缩短。氟康唑：每周间歇给药方案成人剂量150mg，每周1次。指甲真菌病疗程一般3-6个月，趾甲真菌病6-12个月。其通过抑制真菌的细胞色素P450酶发挥作用。特殊人群用药调整原则儿童患者应根据体重选择合适剂量；老年、多病患者可考虑小剂量特比萘芬或伊曲康唑间歇性长期治疗，特比萘芬用于老年人通常无需调整剂量，需注意与其他药物的相互作用。系统药物治疗联合治疗策略

外用与系统药物联合对于中度和重度甲真菌病，在无禁忌证时，建议系统治疗联合外用药物治疗，可提高疗效，如特比萘芬等系统药物联合阿莫罗芬搽剂。

非药物与药物联合病甲清除术可辅助治疗甲真菌病，通常与外用药物、系统药物或激光等联合应用，单独应用效果不佳，例如20%-40%尿素封包软化病甲后刮除，再联合抗真菌药物。

特殊人群联合方案老年、多病患者可考虑小剂量特比萘芬或伊曲康唑间歇性长期治疗，如小剂量特比萘芬每日1次250mg，连续1-7日，之后每周1次250mg维持，可联合外用药物增强效果。非药物辅助治疗病甲清除术采用20%-40%尿素或20%尿素加10%水杨酸软膏封包，待甲板软化后刮除病甲。单独应用效果不佳，通常与外用药物、系统药物或激光等联合治疗。部分甲真菌病如纵行黄色条纹甲（可能存在皮肤癣菌瘤）、甲板厚度＞2mm及伴有嵌甲时，去除病甲是必要的，包括外科拔甲和病甲清除术，但外科拔甲因痛苦大、可能造成不可逆损伤及导致甲营养不良，临床已较少使用。激光治疗可采用二氧化碳激光、点阵激光等，通过激光能量杀灭真菌并促进新甲生长。常作为辅助治疗手段，需多次治疗以提高疗效，可与外用或系统药物联合应用。光动力治疗利用特定波长的光激活光敏剂产生单线态氧等活性物质，以杀灭甲板及甲床中的真菌。该方法具有一定的抗菌作用，可作为甲真菌病综合治疗的选择之一，尤其适用于对药物治疗有禁忌或效果不佳的患者。离子导入通过电场作用促进抗真菌药物透过甲板，提高局部药物浓度，增强治疗效果。可辅助外用药物治疗，有助于药物更好地渗透进入甲板深层，适用于轻度至中度甲真菌病患者。特殊人群治疗06儿童患者治疗方案外用药物选择儿童患者可选择5％阿莫罗芬搽剂进行外用治疗，使用方法及注意事项需遵医嘱。系统药物应用原则必要时可选择系统药物，包括特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑，应根据儿童的体重选择合适剂量。特比萘芬使用方案儿童使用特比萘芬需依据体重调整剂量，具体治疗方案应参考相关临床指南及医生建议。伊曲康唑使用方案伊曲康唑用于儿童患者时，需谨慎选择剂量和疗程，必须在医生指导下进行，密切关注不良反应。氟康唑使用方案氟康唑治疗儿童甲真菌病，应按照体重计算给药剂量，具体疗程根据病情严重程度而定，需严格遵医嘱。老年患者治疗要点

外用药物选择与用法老年患者外用药物可选择5％阿莫罗芬搽剂，其剂量、疗程与普通成人相同。

系统治疗药物选择老年患者系统治疗首选特比萘芬，其用于老年人不需要调整剂量，且药物相互作用相对较少，对合并口服药物较多的老年人而言更适宜。

特殊人群系统治疗方案对于老年、多病患者，可考虑使用小剂量特比萘芬或伊曲康唑进行间歇性长期治疗。小剂量特比萘芬方案为每日1次250mg，连续1-7日（可缩短至3日），之后每周1次250mg维持治疗；小剂量伊曲康唑方案为每日1次400mg（SUBA-伊曲康唑，200mg制剂），连续3日，之后每周1次，疗程视恢复情况而定，最长不超过1年。

用药注意事项使用系统药物时，需要注意与降压、降脂和降糖药物间的相互作用，同时应综合治疗、基本疗程与个体化相结合。免疫受损人群治疗

免疫受损人群甲真菌病特点免疫缺陷或免疫受损（如CARD9基因突变、艾滋病、系统性应用糖皮质激素和/或免疫抑制剂等）人群易患甲真菌病，且病情较重。

免疫受损人群治疗原则免疫受损人群甲真菌病治疗需权衡疗效与安全性，通常需个体化治疗方案，可能需延长疗程，并加强监测。

免疫受损人群用药选择免疫受损人群治疗甲真菌病，可考虑使用系统抗真菌药物如特比萘芬、伊曲康唑或氟康唑，具体用药需根据患者免疫状态、病原菌种类及药物耐受性综合决定。糖尿病患者的治疗策略糖尿病患者甲真菌病发病率是健康人群的2.77倍，治疗需优先控制血糖，系统用药首选特比萘芬，因其药物相互作用少，同时密切监测血糖及肝肾功能。免疫缺陷人群的治疗要点免疫受损者（如艾滋病、长期使用激素者）易患重症甲真菌病，应选择广谱抗真菌药物，必要时延长疗程，同时加强免疫支持治疗，避免继发细菌感染。外周血管病变患者的用药注意外周血管病变患者甲局部血供差，外用药物渗透困难，建议联合病甲清除术与系统药物治疗，优先选择肝毒性小的特比萘芬，避免使用可能影响血流的药物。合并皮肤病患者的协同处理合并手足癣、银屑病等皮肤病的甲真菌病患者，需同步治疗原发皮肤病，如手足癣患者应同时外用抗真菌药膏，银屑病患者需在控制皮损后再进行甲真菌病治疗，减少交叉感染风险。合并基础疾病患者处理用药注意事项与副作用07外用药物使用规范常用外用药物及用法5%阿莫罗芬搽剂每周外用1次；8%环吡酮甲涂剂每2日1次，从第2个月起每周2次。特比萘芬新型搽剂每日外用1次，连续4周后每周1次，疗程6-9个月。适用人群与病症适用于轻度至中度甲真菌病，包括远端侧位甲下型、浅表白斑型，以及40%以下指甲受累和/或3/10以下趾甲受累的情况。用药前准备工作使用指甲锉将不规则坏甲磨薄，磨甲周期以2天一次为佳。涂药前可用温和药膏保护甲周皮肤，避免药物刺激。注意事项与疗程要求环吡酮胺涂剂在国内尚未上市。外用药物治疗手指甲疗程通常为3-6个月，脚趾甲需6-12个月，需坚持足疗程以确保疗效。系统药物安全性监测

肝功能监测的重要性与频率口服抗真菌药物需经肝脏代谢，治疗期间应定期监测肝功能。一般建议在用药前、用药中（如伊曲康唑冲击疗法每个疗程前）及疗程结束后进行肝功能检查，以早期发现潜在肝损伤。

常见药物不良反应及识别系统治疗可能出现胃肠道不适（如恶心、腹泻）、头痛、皮肤瘙痒等不良反应。特比萘芬偶见肝功能异常，伊曲康唑可能引起心脏QT间期延长，氟康唑可能导致皮疹等，需密切观察并及时报告医生。

特殊人群的安全性考量老年患者合并用药较多，需关注药物相互作用，如特比萘芬与某些降压药、降脂药合用时应谨慎。儿童患者需根据体重调整剂量，孕妇及哺乳期女性应避免使用系统抗真菌药物，以防对胎儿或婴儿造成不良影响。

药物相互作用的防范伊曲康唑、氟康唑等药物可能影响其他药物的代谢，如与华法林、苯妥英钠等合用时需调整剂量。治疗前应告知医生正在使