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文档简介

【质量指标监测作业指导】危急值通报率01目的实验室检出临床危急值时应在第一时间审核发送并报告，为临床决策提供依据。通过对实验室内危急值通报率的持续监测，提升实验室危急值通报率，保证危急值通报的及时性。02范围适用于科室危急值通报率的统计分析和日常管理。03职责1.专业组组长负责统计分析危急值通报率。负责不达标原因分析及持续改进措施的实施。2.科室质量指标负责人负责检验危急值通报率目标适宜性评估。负责把控数据填报质量、撰写分析报告、监督持续改进流程落实情况。负责制定危急值通报及时率的统计规则。负责质量指标管理系统中危急值通报率统计功能的开发。3.科室质量主管负责质量指标资料的汇总、上报。负责质量指标管理系统的开发及优化。负责组织召开质量指标评审会，对指标设置适用性、统计规则正确性、改进流程完成度进行监督和评估。负责危急值通报率统计流程的培训。4.科室主任负责审批危急值通报及时率的管理流程。负责协调组织相关部门优化工作流程，提高危急值通报率。04程序1.基本情况1)指标名称：危急值通报率。2)指标定义：已通报的危急值检验项目数占同期需要通报的危急值检验项目总数的比例。3)监控周期：月度。4)指标导向：逐步提高。5)计算方法：危急值通报率=已通报的危急值检验项目数/同期需要通报的危急值检验项目总数×100%。2.指标说明和数据采集方法一是从LIS中已发送的报告中标本日志标记为“发送危急值”的数据，二是统计《临床危急值报告记录表》(附表9.14.1)中手工记录的危急值数据，对以上两类数据合并，并对条码及项目重复的危急值进行去重，最终合并的数据为同期需要通报危急值的检验项目总数。由于实验室已实现LIS与HIS的对接，通过LIS发送的危急值实现了危急值的自动通报，而手工发送的危急值已通过电话通报并记录在《临床危急值报告记录表》,因此可以实现危急值通报率100%。3.质量指标管理系统操作程序(1)指标基础数据的设置质量指标系统可自动抓取已通报的危急值检验项目数及同期需要通报的危急值检验项目总数，并进行统计计算。(2)指标分析数据查看操作方法：质量指标管理系统→质量指标统计→检验后指标→危急值通报率→选择数据统计月份→选择专业组，查看指标各种维度统计报表。(3)持续改进流程启动危急值通报率质量指标统计界面，对没有达标的专业组，系统自动会显示“发起持续改进流程”入口，各相关专业组可通过入口启动持续改进措施，启动后的持续改进措施可以在“持续改进流程”菜单中查询和处理。(4)形成质量指标汇总分析报告按照指标统计周期，每月需形成一份质量指标分析报告，由指标负责人完成，操作方法：质量指标管理系统→首页→监测

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