中国老年2型糖尿病防治临床指南总结2026

中国老年2型糖尿病防治临床指南总结2026本指南由多权威机构联合编写，旨在应对中国快速老龄化背景下老年2型糖尿病高发的严峻挑战。指南在2022年版基础上，增补了国内外最新研究证据，核心主旨是推行个体化综合管理，强调“早预防、早诊断、早治疗、早达标”的防治理念，并细化了对老年患者的全面评估、个性化目标制定及综合治疗策略，尤其重视心脑肾等重要脏器功能的保护，以期优化患者结局、提升总体管理水平。一、中国老年糖尿病的严峻现状与临床特点中国老龄化加剧，老年糖尿病已成为糖尿病的主流人群，但整体管理水平亟待提高。流行病学：依据2024年国家统计局数据，我国60岁以上老年人口已达3.1亿。老年糖尿病患病率约为

25.2%，估算患病人数约

7890万，其中

95%以上为2型糖尿病。此外，糖尿病前期患病率高达

45%，估算人数约1.4亿。值得注意的是，普查中有半数以上患者此前未被诊断，知晓率、诊断率、治疗率均不理想。临床特点与危害：老年糖尿病患者可分为老年前患病（约占30%）和老年后新诊断（约占70%）两类，后者更多表现为胰岛素抵抗和代偿性高分泌。约

90%

的患者伴有超重/肥胖、高血压、血脂异常、高尿酸血症等多重代谢异常，显著增加心脑血管病变风险。其临床特点包括：高发病率与病残率：糖尿病并发症（尤其是心脑血管疾病）以及恶性肿瘤、肺部感染、肾衰竭是其主要致死原因。高龄患者一旦合并感染，重症率和死亡率显著增加。餐后高血糖为主：尤其是新诊断患者，即使联合检测空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c），仍有约20%的餐后高血糖患者可能被漏诊。城乡差异：尽管城市患病率高于农村，但因健康素养和医疗条件限制，农村患者的死亡风险增加更为显著。老年综合征共存：常伴有衰弱、肌少症、认知障碍、抑郁、多重用药等问题，对自我管理构成巨大挑战。二、诊断、筛查与综合评估诊断标准：诊断标准不受年龄影响，依据空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖、HbA1c等指标综合判断。正常血糖：空腹<6.1mmol/L，餐后/OGTT2h<7.8mmol/L，HbA1c<6.0%。糖尿病前期：空腹血糖受损（IFG）和/或糖耐量减低（IGT），HbA1c6.0%-6.4%。糖尿病诊断切点：空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后/OGTT2h血糖≥11.1mmol/L，或HbA1c≥6.5%。有典型症状者满足任意一项即可诊断，无症状者需改日复查确认。筛查与三级预防策略：筛查：老年人健康体检除空腹血糖外，推荐增加餐后2h血糖筛查。急诊患者在检测血糖基础上增加HbA1c检测，有助于确诊和了解近期血糖控制情况。三级预防：一级预防（防发病）：针对糖尿病前期人群，通过健康生活方式干预，降低发病率。大庆研究证实生活方式干预有效延缓发病。二级预防（防并发症）：对已诊断患者，早期优化血糖及各项代谢指标管理，减少并发症发生。约2/3的患者有机会早起步优化管理。三级预防（防致残致死）：针对已有并发症患者，进行综合治疗，保护脏器功能，降低致残率和死亡率。综合评估：制定个体化方案的基础，需涵盖以下5个维度：血糖控制水平：包括总体水平（HbA1c）、血糖波动幅度与模式、影响因素及低血糖风险。自身糖调节能力：通过检测血浆胰岛素和/或C肽浓度，评估胰岛β细胞功能和胰岛素抵抗程度。合并代谢异常：定期监测血压、血脂、血尿酸、体重等。并发症与脏器功能：筛查眼底、肾脏、心血管、神经等并发症，评估心、脑、肺、肾、胃肠道及认知功能。自我管理水平与社会支持：评估患者的智能、体能、依从性、经济状况及社会支持力度。三、个体化治疗策略与目标治疗遵循“关注起点，平衡靶点”的理念，核心是“四早原则”：早预防、早诊断、早治疗、早达标。血糖控制目标：根据患者健康状况分层，制定个体化目标。良好控制标准（HbA1c<7.0%）：适用于新诊断、病程短、低血糖风险低、自理能力好或有良好生活辅助条件的患者，可争取更严格（如<6.5%）以减少并发症。中间过渡阶段（HbA1c7.0%-8.0%）：适用于自我管理能力欠佳的患者，希望向良好控制调整。可接受标准（HbA1c8.0%-8.5%）：适用于病程长、血糖控制难度大、有严重并发症或伴发疾病、预期寿命有限的患者，主要目的是避免严重高血糖引发的急性并发症。关注血糖波动：血糖在目标范围内时间（TIR）应>70%，以降低血管损伤和低血糖风险。其他代谢指标控制目标：血压：一般目标<140/85mmHg；合并糖尿病肾脏病（DKD）蛋白尿者可更严格<130/80mmHg，但不低于110/60mmHg。血脂：重点关注低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），高风险者应<1.8mmol/L。血尿酸：单纯高尿酸血症控制在<420µmol/L；合并心血管和肾脏病变者需<360µmol/L。体重：推荐BMI维持在22-25kg/m²。对超重/肥胖者，目标为BMI<26.9kg/m²。四、综合管理措施（一）教育与自我管理：教育的核心是赋予患者自我管理能力，入门教育应实现“四会”：会生活（饮食运动）、会检测血糖、会用药、会就诊。通过医院-社区联动和互联网+模式，构建持续的管理支持。（二）饮食管理：处方需个体化，保证生理需求，不增加代谢负担。供能比例：碳水化合物45%-55%，多选全谷物等低升糖指数食物；蛋白质1.0-1.5g·kg⁻¹·d⁻¹，以优质蛋白为主，有助于改善胰岛素抵抗和肌少症；脂肪25%-30%。进餐习惯：减慢进食速度，先汤菜后主食，有利于降低餐后血糖。（三）运动治疗：目标是保持身体素质和辅助控糖。类型：选择个性化、易于坚持的全身和肢体运动，结合有氧和抗阻力运动（如对掌、举重物），以延缓肌肉减少。时间：建议每日三餐后适量活动，体能锻炼每周3-5次，每次30-45分钟。运动前后需注意足部检查，防范跌倒骨折。血糖监测：自我血糖监测是调整治疗的依据。标准模式为三餐前、三餐后2h及睡前7点血糖。病情变化时可采用多点或动态血糖监测。（五）高血糖药物治疗：治疗需评估胰岛功能（如C肽水平），并参考HbA1c制定方案。用药原则：伴肥胖/超重者：优先选择有减重效果的二甲双胍、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。合并动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）、心衰或慢性肾脏病（CKD）高风险者：优先选择SGLT-2i或GLP-1RA。HbA1c>7.5%：推荐早期联合用药，效果更优。特殊情况：严重高血糖时需采用胰岛素强化治疗。各类降糖药要点：起始降糖药物治疗前，必须对老年2型糖尿病患者进行全面评估，重点关注空腹血清C肽水平（≤333pmol/L提示需要胰岛素治疗，≥832pmol/L则提示胰岛素抵抗为主，不建议胰岛素治疗）、是否存在影响药物选择的脏器功能异常、有无合并用药需求以及服药依从性等。1.非胰岛素促泌剂1.1二甲双胍作用机制：抑制肝糖异生、增加葡萄糖无氧酵解、改善外周组织胰岛素抵抗，多靶点改善糖脂代谢。

临床应用要点：作为2型糖尿病的一线和基础用药，也是老年糖尿病患者（无年龄限制）首选且可长期应用的降糖药。本身无肝肾毒性，以原型从肾脏排出。对减轻体重、改善糖尿病预后有效。

1.2α-糖苷酶抑制剂代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。

作用机制：抑制肠道α-糖苷酶活性，延缓碳水化合物吸收从而降低餐后血糖。能参与肠道菌群和肠促胰素调节，改善胰岛素抵抗。

临床应用要点：单独服用不引起低血糖，并能改善其他降糖药导致的低血糖风险。对以碳水化合物为主食的中国老年患者，是首选降糖药之一。在餐中与第一口主食同服或嚼服药效更好。

1.3过氧化物酶体增殖物激活受体激动剂代表药物：罗格列酮、吡格列酮（PPARγ激动剂）；西格列他钠（PPAR泛激动剂）。

作用机制：增加胰岛素敏感性。PPAR泛激动剂可多靶点调节血糖、血脂、能量代谢。

临床应用要点：有延缓糖尿病进程和较长时间稳定血糖的疗效，有益于延缓心脑血管粥样硬化进程。适用于新发、胰岛素抵抗为主的老年糖尿病。

1.4钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂代表药物：达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净、恒格列净、加格列净等。

作用机制：抑制肾脏近曲小管对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出而降糖，同时增加水、钠和尿酸排出。

临床应用要点：降糖疗效与二甲双胍相当。能减少内脏脂肪、减轻体重和血压。具有明确的心血管和肾脏保护作用，可显著降低主要心血管不良事件和心衰住院率，延缓肾功能下降。是合并ASCVD、心力衰竭或CKD高风险患者的首选用药。单用不增加低血糖风险。

1.5葡萄糖激酶激活剂代表药物：多格列艾汀。

作用机制：异位变构激活GK靶点，双向调节控糖激素释放。高血糖时促进胰岛素和GLP-1释放、促进肝糖原合成；低血糖时促进胰高血糖素释放，减少低血糖风险。

临床应用要点：单药或联合二甲双胍治疗，HbA1c降幅（去安慰剂效应）约0.5%-0.6%，低血糖发生率低。

2.肠促胰素类2.1胰高糖素样肽-1受体激动剂代表药物：艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、贝那鲁肽、度拉糖肽、洛塞那肽、司美格鲁肽（含注射剂及口服片剂）。

作用机制：以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌、延缓胃排空、抑制食欲中枢减少进食量。

临床应用要点：能降低空腹和餐后血糖，并有降低体重、血压和甘油三酯的作用。更适用于胰岛素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者。单用极少引发低血糖。具有不同程度的心脑血管和肾脏结局改善获益。

2.2GLP-1/葡萄糖依赖性胰岛素多肽双受体激动剂代表药物：替尔泊肽。

作用机制：双重激活GLP-1和GIP受体，增强胰岛素分泌和敏感性，抑制胰高糖素分泌。

临床应用要点：在降低HbA1c和体重方面疗效优于部分单靶点GLP-1RA。可改善血压、血脂、血尿酸、肝酶，不增加心血管疾病风险。单用耐受性好，低血糖风险低。

老年人应用注意：禁忌证、不适应证和副作用与GLP-1RA相同。需从低剂量起始，每4周递增剂量。2.3GLP-1/胰高糖素双受体激动剂代表药物：玛仕度肽。

作用机制：除激活GLP-1受体降糖减重外，激活胰高糖素受体可减少肝脏脂肪含量，降低血尿酸。

临床应用要点：降糖效果与度拉糖肽相似，减重效果更优，适用于超重或肥胖的2型糖尿病患者。副作用以胃肠道为主。

老年人应用注意：65岁以上老年人临床用药经验尚少。轻中度肾功能受损无需调整剂量，无终末期肾病患者应用数据。2.4二肽基肽酶4抑制剂代表药物：西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀、福格列汀、考格列汀、普卢格列汀、瑞格列汀等。

作用机制：通过抑制DPP-4酶，延长体内自身GLP-1的作用时间，改善空腹和餐后血糖。

临床应用要点：降糖疗效略弱于GLP-1RA，降低HbA1c约0.5%-0.8%。单独应用不增加低血糖风险，对体重影响小，耐受性和安全性好。用于老年患者，甚至伴有轻度认知障碍者均有益处。服用多为一周一次或一天一次，依从性好。

3.胰岛素促泌剂3.1磺酰脲类代表药物：格列美脲、格列喹酮等（格列本脲不宜用于老年患者）。

作用机制：促进胰岛β细胞释放胰岛素。

临床应用要点：降糖效果强，但在β细胞功能衰竭时会发生继发性失效。与胰岛素联合可减少胰岛素用量。

3.2格列奈类代表药物：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。

作用机制：非磺脲类短效胰岛素促泌剂，刺激胰岛素早时相分泌以降低餐后血糖，起效快、半衰期短。

临床应用要点：需餐前服用。在同等降糖效力下，低血糖风险低于磺脲类药物。

4.胰岛素制剂：胰岛素是最强效的降糖药物，是胰岛β细胞功能衰竭、严重高血糖患者救治的必需药剂。当3种以上口服降糖药治疗后血糖仍不达标（HbA1c>7.5%）、且空腹C肽<333pmol/L时，可考虑起始长效胰岛素辅助治疗。自我管理水平较好、使用基础胰岛素方案可降低低血糖风险。与人胰岛素相比，胰岛素类似物（尤其是长效制剂）的低血糖风险相对较低。对于胰岛素抵抗合并超重/肥胖的患者，可优先选择长效胰岛素与GLP-1RA的固定复方制剂。老年人应用注意：低血糖是首要防范风险。开始治疗时务必进行低血糖防治宣教和完善自我血糖监测。低血糖常因饮食、运动与胰岛素用量三者不平衡所致，延误进食占53%。注意体重控制，单日剂量不宜超过50U/d，以避免医源性胰岛素抵抗。每日1次长效胰岛素注射是相对简便、低血糖风险较低的起始模式。治疗模式的选择和转换需根据病情和血糖谱变化，逐步调整。脆性糖尿病和老年患者长期使用时，不推荐使用胰岛素闭环系统。副作用主要是进餐后或下餐前低血糖、体重增加。瑞格列奈和那格列奈在慢性肾功能不全患者中不用减量。米格列奈不用于eGFR<45的患者。需注意多种药物通过肝脏酶系统影响其血药浓度，如与氯吡格雷等合用可增强作用引发低血糖。低血糖风险大，是老年患者应用此类药物的主要风险，严重时可昏迷。格列本脲风险最高，应避免使用。除低血糖外，还有增加体重和心血管疾病风险的副作用。仅格列喹酮极少经肾脏代谢，eGFR<30时不宜应用。其余磺脲类药物在eGFR<45时需停用。有延缓胃排空作用，不宜用于有胃肠动力受损者。心血管安全性良好，但需关注部分药物可能增加心力衰竭住院风险或QT间期延长。利格列汀、替格列汀和考格列汀在肾衰竭患者中无需减量。其余多数DPP-4i在eGFR<45时需减量或停用。应用无年龄限制，但恶心、厌食等胃肠道反应及体重减轻的效果，不适合用于瘦弱的老年患者。因有延迟胃排空作用，存在胃轻瘫等胃肠功能异常的老年患者不宜选用。肾功能不全时需减量。有胰腺炎、抑郁症、甲状腺C细胞肿瘤病史/家族史者忌用。目前尚无75岁以上人群用药数据。肾功能不全及轻度肝功能不全者无需调整剂量；中重度肝功能不全不推荐应用。对体重影响不大。需关注可能发生的过敏、肝酶升高、血尿酸/甘油三酯轻度升高等不良事件。获益不受年龄和病程增长的影响，尤其在合并心衰和肾病患者中获益更多。肾功能要求：eGFR<45不建议启用；eGFR<30需停用。常见不良反应为生殖泌尿系统感染、轻度酮尿。罕见不良反应包括酮症酸中毒（多发于胰岛功能差者）。不适用于有营养障碍、瘦体型/肌少症、低钠血症、外周动脉闭塞及泌尿生殖道感染史的老年患者。不建议用于围手术期、外伤治疗期等，慎用于糖尿病足病患者。初用药时注意避免直立性低血压和脱水，高龄老年患者应用需严格评估。PPARγ激动剂有增加体重、水肿、加重心力衰竭及骨质疏松（骨折）的风险。PPAR泛激动剂的副作用相对较轻，不增加心血管事件风险。起始及用药过程中需评估利弊。单用不引发低血糖，联合用药有助增强疗效、减轻副作用。小剂量起始，逐渐加量以减少腹胀、排气等胃肠道反应。有胃肠道疾病、功能障碍或手术史者不宜选用。与胰岛素促泌剂或胰岛素合用时，若发生低血糖，必须用葡萄糖纠正，食用蔗糖或淀粉类食物效果差。肾功能不全时：阿卡波糖和米格列醇在eGFR<30时不宜应用；伏格列波糖极少吸收入血，在肾衰竭透析患者中有效性及安全性好。中重度肝硬化患者不宜选用阿卡波糖和伏格列波糖；米格列醇不经肝脏代谢，肝功能异常者无禁忌。剂量需根据肾功能调整：估算肾小球滤过率在45-60时减量使用；低于45时不推荐启用；低于30时必须停用。胃肠道反应大或体重较轻的老年患者需小剂量起步，逐渐增至有效剂量（1000mg/d），最大推荐剂量为2000mg/d。国内有速释、缓释和控释剂型，后两种胃肠道副反应相对较轻。可用于轻中度肝功能不全和心力衰竭的患者，但禁用于缺氧状态或接受大手术的患者，以防乳酸性酸中毒。长期服用需定期监测维生素B12水平，必要时补充。使用碘化造影剂时，需按说明书及肾功能情况提前停用，造影后48小时根据肾功能评估恢复用药。（六）多重用药安全：老年患者多病共存，需高度关注药物间相互作用，例如某些降压药、抗生素等可能影响血糖。五、并发症与合并症的防治（一）急性并发症：糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高渗性高血糖状态（HHS）：治疗以补液为首要措施，同时小剂量胰岛素持续静脉输注，并纠正电解质紊乱尤其是补钾。HHS还推荐预防性抗凝治疗。低血糖：是重点关注问题。分级处理，1级可口服补充糖类，3级严重低血糖需紧急静脉推注葡萄糖。防治关键在于患者教育、饮食管理、谨慎选择药物及个体化目标。（二）慢性并发症：大血管病变（心脑血管及外周动脉）：综合管理“四高”及抗血小板治疗是核心。合并ASCVD者优先选择SGLT-2i或GLP-1RA。外周动脉疾病应定期筛查足背动脉搏动，间歇性跛行者可长期使用西洛他唑。糖尿病肾脏病（DKD）：每年至少筛查1次尿微量白蛋白/肌酐比值和eGFR。治疗首选肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂、SGLT-2i或G