【921】甲状腺功能亢进症教学查房-2026

医学生文献学习教学查房系列·2026教学查房甲状腺功能亢进症（Graves病）01病例介绍CASEPRESENTATION患者基本信息患者基本信息姓名王某某性别/年龄女/32岁住院号2025xxxx入院时间2025/07/2514:30主诉ChiefComplaint“怕热、多汗、心悸、消瘦4个月，

加重伴发热、恶心2天。”现病史患者于4个月前无明显诱因出现怕热、多汗，稍活动即感心悸、心慌，伴手抖、易怒，与家人争吵增多，夜间入睡困难。近3个月发现颈部增粗，并出现食欲亢进但体重下降（约6kg），大便次数增多（每日3-4次，不成形）。曾于社区医院查血糖正常，未进一步诊治。2天前因停用甲巯咪唑（自述“自觉症状好转”自行停药）后，上述症状明显加重，出现发热（38.8℃）、恶心、呕吐、腹泻（每日6-8次水样便），伴大汗淋漓、烦躁不安。家属述其精神状态异常，言语增多、易激动，夜间不眠。为进一步诊治来我院急诊。既往史及个人史用药史无抗甲状腺药物使用史（用药后不良反应评估基线）。近2周未服用含碘药物（胺碘酮、碘造影剂、含碘中药）。既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史。否认甲亢、甲状腺手术、放射性碘治疗史。否认药物及食物过敏史（青霉素、头孢类可用）。近期无上呼吸道感染、咽痛、颈部疼痛（排除亚急性甲状腺炎）。个人史及家族史无烟酒嗜好。已婚已育，近半年未计划妊娠。母亲有“甲亢”病史，曾行放射性碘治疗。体格检查：一般情况与生命体征一般情况▌神志状态

烦躁不安，易激惹，时间、地点、人物定向力尚可，对答切题。▌皮肤黏膜

全身皮肤多汗，触感温热、潮湿；未见明显皮疹、瘀斑或黄染；未见胫前黏液性水肿。生命体征(VS)体温(T)：38.6℃(中等度发热)脉搏(P)：142次/分(窦性心动过速)呼吸(R)：24次/分(稍促)血压(BP)：150/70mmHg(脉压增宽)血氧(SpO₂)：96%(呼吸空气下)临床解读核心表现：典型的高代谢症候群及交感神经兴奋性显著增高。关键预警：高热、心动过速及脉压增宽，均为甲状腺功能亢进危象的重要临床预警信号，需立即干预。体格检查：颈部及甲状腺查体（核心）视诊•颈部弥漫性增粗，双侧对称，随吞咽动作上下移动。

•可见颈静脉怒张。触诊•甲状腺：双侧弥漫性、对称性肿大(约II-III度)，质地中等，无压痛，表面光滑。

•震颤：于甲状腺下极可触及明显的细震颤。听诊•血管杂音：于甲状腺上下极可闻及连续性或收缩期血管杂音。(Graves病特征性体征)体格检查：眼部查体（甲亢眼征）单纯性突眼（交感神经兴奋）：突眼度：19mm（正常<16mm，中国成人）。Stellwag征：瞬目减少（<5次/分），炯炯发亮。上睑挛缩：睑裂增宽，上方巩膜显露（平视时）。vonGraefe征：双眼下视时，上眼睑不能随眼球下落，露出巩膜。Joffroy征：上视时前额皮肤不能皱起。Mobius征：视近物时眼球辐辏不良。无恶性突眼表现（无复视、畏光、流泪、眼睑水肿、球结膜充血）。心血管系统查体视诊：心尖搏动弥散。触诊：心尖搏动增强。叩诊：心界向左下扩大（高心排量性心脏病）。听诊：心率142次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等——心房颤动。心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音（相对性二尖瓣反流）。可有心动过速时第三心音。其他系统神经系统：双手平伸可见细震颤。腱反射（膝跳反射）亢进。消化系统：腹部平软，肠鸣音活跃（8-10次/分）。体格检查：其他系统项目结果正常参考值临床意义甲状腺功能TSH<0.005mIU/L↓FT3>30pmol/L↑↑FT4>80pmol/L↑↑TSH0.35-4.94mIU/LFT33.5-6.5pmol/LFT49-19pmol/L甲亢确诊，符合严重甲亢甲状腺自身抗体TRAb8.5IU/L↑↑TPOAb120IU/L↑TgAb80IU/L↑TRAb<1.75IU/LTPOAb<34IU/LTgAb<115IU/LGraves病病因（TRAb为致病性抗体）血常规WBC8.5×10⁹/L,N75%,Hb128g/L,PLT200×10⁹/L正常治疗前基线肝功能ALT45U/L,AST48U/LALT<40U/L轻度异常（甲亢性肝损伤可能）肾功能Cr70μmol/L,BUN5.5mmol/L正常正常电解质Na⁺135mmol/L,K⁺3.2mmol/L↓K⁺3.5-5.5mmol/L低钾血症血糖空腹6.8mmol/L↑（随机8.5mmol/L）空腹<6.1mmol/L应激性高血糖心肌酶cTnI0.03ng/mL,CK-MB12U/L正常排除急性心肌损伤辅助检查：实验室检查心电图所见临床意义心房颤动（心室率142次/分）提示甲亢性心脏病，是甲亢最常见的心律失常表现左心室高电压甲亢导致高心排量状态，心脏负荷增加无ST-T缺血改变可排除急性冠脉综合征超声所见临床意义甲状腺弥漫性对称性增大符合Graves病的典型表现甲状腺回声不均、减低，呈“火海征”（血流信号丰富）甲亢的特征性改变，提示甲状腺功能亢进、血流灌注显著增加无结节、钙化可排除结节性甲状腺肿、甲状腺癌等其他病变辅助检查：影像学检查甲状腺超声心电图甲状腺功能亢进症（Graves病，重度）依据：高代谢症状、弥漫性甲状腺肿伴血管杂音、TSH↓、FT3/FT4↑、TRAb阳性。甲亢危象（即将/早期）依据：甲亢症状加重、发热（38.6℃）、心动过速（142次/分）、烦躁不安、恶心、呕吐、大汗-6。Burch-Wartofsky评分约55分（≥45分提示甲亢危象）。甲亢性心脏病（心房颤动，快速型）依据：心房颤动、心率142次/分、心界扩大。低钾血症（中度）肝功能异常（轻度）初步诊断项目分值区间该患者情况得分体温（℃）37.2-37.7（5分）、37.8-38.3（10分）、38.4-38.8（15分）、38.9-39.3（20分）、≥39.4（25分）38.6℃20分心血管（心率，次/分）90-109（5分）、110-119（10分）、120-129（15分）、130-139（20分）、≥140（25分）142次/分25分心脏房颤（10分）有房颤10分胃肠-肝中（腹泻、恶心，5分）、重（黄疸、肝衰，10分）恶心、腹泻5分神经轻（焦虑，5分）、中（谵妄，10分）、重（癫痫/昏迷，15分）烦躁、易激惹5分诱因有诱因（5分）ATD停药5分总分≥45分：甲亢危象；25-44分：危象前期；<25分：无危象患者总分70分→甲亢危象Burch-Wartofsky评分02互动与讨论INTERACTIVEDISCUSSION讨论问题该患者诊断为Graves病的依据是什么？甲亢的病因有哪些？如何鉴别？甲亢危象的诱因、临床表现及处理原则是什么？该患者的治疗方案如何制定？甲亢性心脏病的临床表现与治疗原则是什么？该患者如何处理房颤？抗甲状腺药物的选择、剂量、疗程及不良反应如何监测？Q1:Graves病的诊断依据与甲亢病因鉴别Graves病诊断标准(该患者符合①②③④)甲亢症状/体征：高代谢、交感兴奋、甲状腺肿大等弥漫性甲状腺肿：双侧对称性肿大，可闻及血管杂音实验室检查：血清TSH↓↓，游离FT3/FT4↑↑病因学证据：TRAb或TSAb阳性(核心依据)浸润性突眼/胫前粘液性水肿：支持诊断(非必须)Q1:Graves病的诊断依据与甲亢病因鉴别甲亢常见病因鉴别诊断警惕亚急性甲状腺炎(鉴别关键)特征：颈痛、发热、甲状腺压痛，摄碘率明显降低。表现为“分离现象”(甲功提示甲亢，摄碘率低)，切勿误诊为甲亢。病因核心特点甲状腺体征TRAb¹³¹I摄取率该患者是否符合Graves病最常见，自身免疫性甲亢弥漫性肿大、血管杂音阳性增高、高峰前移✅符合结节性毒性甲状腺肿多见于老年人结节性肿大、无杂音阴性结节区摄取增高❌不符合甲状腺自主高功能腺瘤单发结节孤立结节阴性结节区摄取增高❌不符合亚急性甲状腺炎颈部疼痛、发热甲状腺压痛阴性降低❌不符合桥本甲状腺炎可有一过性甲亢弥漫性肿大、质韧阴性降低或正常❌不符合碘甲亢碘摄入过多史可正常或轻度肿大阴性降低或正常❌不符合Q2:甲亢危象的诱因、临床表现及处理原则甲亢危象的诱因●ATD中断(该患者)●感染(最常见)●手术或其他创伤●放射性碘治疗后诱发●含碘造影剂或药物导致碘摄入过多临床表现发热：高热>39℃(该患者38.6℃)心血管：心动过速>140次/分、房颤、心衰表现胃肠：恶心、呕吐、腹泻神经：烦躁不安、谵妄、嗜睡、昏迷处理原则：“ABCDE”A(Airway)：保持气道通畅，必要时气管插管；高流量吸氧。B(Breathing)：严密监测呼吸频率、节律及血氧饱和度。C(Circulation)：循环支持，心电监护，建立静脉通路。D(Drugs)：阶梯式药物治疗：阻断激素合成、抑制激素释放、抑制外周T4转化为T3、降低交感神经兴奋。E(Evacuation)：病情稳定后尽快转入ICU或监护病房。层级药物类别药物剂量机制该患者1抗甲状腺药物丙硫氧嘧啶（PTU）600-800mg口服/鼻饲（首剂），后200-300mgq6h抑制新甲状腺激素合成首选PTU（优于MMI）2碘剂卢戈碘液/碘化钠首剂后1小时：碘化钠1g静滴抑制已合成激素释放用药前需确保ATD已用3β阻滞剂普萘洛尔20-40mgq4-6h口服/鼻饲控制心率、降低外周甲状腺激素转化心率≤120次/分时减量4糖皮质激素氢化可的松100mgq8h静滴抑制外周T4→T3转化、抗休克危象时必用5对症治疗—物理降温（避免水杨酸、对乙酰氨基酚）控制高热—Q2续：甲亢危象的阶梯式药物治疗治疗禁忌：必须先使用抗甲状腺药物(ATD)，等待1小时后再使用碘剂！否则碘剂会作为原料加速甲状腺激素合成，加重病情。Q3:甲亢性心脏病的临床表现与治疗诊断与临床表现窦性心动过速发生率>90%心房颤动发生率10-20%

(该患者表现)高心排量心衰常见临床表现

(甲亢控制后可逆转)收缩期高血压脉压差增大

(周围血管阻力降低)治疗原则与方案1.原发病治疗：积极控制甲亢是根本。尽快使用抗甲状腺药物(ATD)抑制激素合成。2.控制心室率：首选普萘洛尔(β-阻滞剂)，目标心率<100次/分。3.抗凝评估：该患者房颤>48h，CHA₂DS₂-VASc评分=0，暂无需抗凝。4.心律管理：暂不转复，待甲亢症状缓解后，房颤通常可自行转复为窦性心律。Q4:抗甲状腺药物(ATD)的选择与不良反应监测关键提示：所有患者在开始ATD治疗前，必须完成血常规和肝功能检查建立基线！项目甲巯咪唑（MMI）丙硫氧嘧啶（PTU）该患者选择半衰期4-6小时1-2小时—作用机制抑制甲状腺过氧化物酶抑制甲状腺过氧化物酶+抑制外周T4→T3转化—常规剂量30-45mg/d（分2-3次）300-450mg/d（分3次）—起效时间4-6周4-6周—妊娠期禁止（致畸风险）首选（妊娠1期）—甲亢危象选PTU（因需抑制T4→T3）首选✅PTU600mg/dQ4:抗甲状腺药物(ATD)的选择与不良反应监测关键提示：所有患者在开始ATD治疗前，必须完成血常规和肝功能检查建立基线！不良反应MMI特点PTU特点监测频率处理原则粒细胞缺乏症（<0.5%）常见常见治疗前基线；前2个月每周复查，之后每2-4周立即停药，隔离防护，予G-CSF升白治疗肝毒性偶见，多为轻度转氨酶升高严重，可致暴发性肝衰竭每月复查肝功能ALT＞3倍正常上限时立即停药皮疹发生率约5%发生率约5%每月随访抗组胺药对症处理，一般无需停药血管炎罕见可发生（多为ANCA阳性）每月随访立即停药病情演变与处理（情景模拟）假设场景1（粒细胞缺乏症）：患者服用PTU治疗4周后复查甲功：TSH0.1mIU/L，FT425pmol/L（较前改善）。但患者于用药第5周出现发热39.2℃、咽痛、口腔溃疡。复查血常规：WBC1.2×10⁹/L，中性粒细胞0.2×10⁹/L。教学提问：最可能的诊断是什么？如何处理？项目措施说明停用PTU立即停用（因粒细胞缺乏为不可逆毒副作用，禁止再用）隔离保护性隔离（层流病房），避免交叉感染G-CSF粒细胞集落刺激因子300μg/d×3-5天，促进中性粒细胞恢复广谱抗生素经验性抗感染治疗（发热+粒细胞缺乏为感染高危状态）ATD调整换用放射性¹³¹I或手术治疗，避免再次使用ATD监测每日复查血常规，直至粒细胞恢复正常最可能的诊断药物性粒细胞缺乏症(PTU所致)粒细胞缺乏症危险征象：咽痛（最早出现）发热、寒战口腔溃疡、牙龈炎情景模拟：粒细胞缺乏症03基础知识回顾KNOWLEDGEREVIEW基础知识：定义、流行病学与生理作用▍定义Definition甲状腺功能亢进症是甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素过多，导致神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的临床综合征。▍流行病学Epidemiology患病率Prevalence我国临床甲亢患病率约0.78%好发人群Targets女性:男性=4:1(30-50岁为高峰)主要病因EtiologyGraves病占全部甲亢病因的85%基础知识：定义、流行病学与生理作用系统生理作用甲亢时表现代谢增加基础代谢率（BMR）怕热、多汗、体重下降心血管正性肌力、正性频率作用心悸、心动过速、房颤神经兴奋中枢神经系统易怒、手颤、失眠消化增加胃肠蠕动食欲亢进、腹泻骨骼肌促进蛋白质分解肌无力、周期性麻痹生殖对下丘脑-垂体产生负反馈影响月经稀少、闭经▍甲状腺激素（T3/T4）几乎对全身所有器官都有作用基础知识：Graves病的病因与发病机制Graves病本质上是一种器官特异性自身免疫病，由遗传和环境因素共同触发免疫功能紊乱所致。遗传易感性基因易感性基础Graves病具有明显的家族聚集倾向，是患病的内在基础。关键易感基因人类白细胞抗原(HLA)复合体，特别是HLA-DR3基因与发病密切相关，可显著增加个体患病风险。环境诱因触发疾病的“导火索”在遗传易感的基础上，环境因素可打破免疫耐受，诱发疾病。常见诱因包括：•感染（如耶尔森菌）

•精神应激与创伤

•高碘摄入或碘剂使用

•妊娠与产后阶段核心发病机制关键抗体：TRAb机体产生了特异性的自身抗体——TSH受体抗体(TRAb)。模拟TSH作用TRAb结合于甲状腺细胞膜上的TSH受体，发挥类似TSH作用，致：

①甲状腺激素(T3/T4)合成与分泌增加→甲状腺毒症

②甲状腺滤泡上皮细胞增生肥大→甲状腺肿大基础知识：临床表现（1）症状核心机制该患者情况怕热、多汗甲状腺激素升高→机体产热显著增加✅符合食欲亢进、体重下降分解代谢＞合成代谢，能量消耗远超摄入✅符合大便次数增多、腹泻胃肠蠕动显著增加✅符合▍高代谢综合征基础知识：临床表现（2）症状该患者情况说明易激动、烦躁、失眠✅符合中枢神经过度兴奋所致手伸平细震颤✅符合交感神经兴奋，肌肉张力增高的典型体征腱反射亢进✅符合神经兴奋性增高的客观表现周期性麻痹（多见于亚洲青壮年男性）不适用因患者并非该人群，暂不出现▍神经精神系统系统表现类型核心特征该患者情况甲状腺肿（Graves病）典型体征弥漫性、对称性肿大，质地中等（橡皮样），无压痛，伴震颤、血管杂音✅全部符合眼部表现单纯性突眼交感神经兴奋相关，与甲毒程度平行，表现为突眼度<18-19mm、Stellwag征、上睑挛缩、vonGraefe征-浸润性突眼（GO）自身免疫性炎症，与甲毒程度不平行，表现为突眼度≥19mm、畏光、流泪、复视、视力下降-基础知识：临床表现（3）▍甲状腺肿及眼部表现甲亢的实验室诊断优先序项目敏感度/特异性结果解读1TSH95-99%最敏感指标，<0.1mIU/L提示甲亢2FT4、FT3与TSH互补Graves病两者均↑；T3型甲亢仅T3↑3TRAb>95%特异性Graves病的致病性抗体4甲状腺超声形态学评估典型表现为“火海征”、血流丰富维度抗甲状腺