体外碎石治疗服务合同

体外碎石治疗服务合同甲方（医疗机构）：________________________法定代表人/负责人：____________________统一社会信用代码：____________________地址：_________________________________联系电话：_____________________________乙方（患者）：__________________________身份证号码：___________________________住址：________________________________联系电话：_____________________________根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方拟在甲方接受体外冲击波碎石治疗服务事宜，经充分协商，达成如下协议：第一条服务内容与标的甲方同意为乙方提供在甲方医疗场所进行的针对乙方体内__________________（具体结石部位，如：右侧肾结石）的体外冲击波碎石治疗服务。乙方同意接受甲方提供的上述治疗服务。第二条乙方的权利与义务2.1乙方应如实向甲方陈述本人健康状况，包括但不限于：现患疾病、既往病史（特别是心脏病、高血压、糖尿病、出血性疾病、凝血功能障碍、近期是否服用抗凝药物、是否怀孕或哺乳等）、是否有金属植入物（如钢板、心脏起搏器、血管支架等）、过敏史以及其他可能影响治疗安全及效果的身体状况或已知的特殊情况。乙方有义务保证所提供信息的真实性，如有虚报、隐瞒或提供不实信息，导致治疗过程中出现风险或不良后果的，乙方应自行承担责任。2.2乙方应积极配合甲方进行必要的术前检查（如B超、CT、尿常规等），并按甲方要求完成治疗前的准备工作（如按要求禁食水、排空膀胱等）。2.3乙方应严格遵守甲方的治疗流程和医疗人员的指示，在治疗过程中保持配合。2.4乙方应按照甲方依法开具的收费清单及标准，按时足额支付治疗所需费用，包括但不限于碎石治疗费、相关检查费、药品费、住院费（如需）、复查费等。具体费用明细以甲方提供的合法票据为准。乙方应按规定履行医保报销相关手续，医保报销部分归乙方所有，甲方仅负责办理报销流程。2.5乙方应遵守甲方的医院管理规定及就诊秩序。2.6乙方享有知情同意权。在签署本合同前及治疗过程中，甲方必须充分告知乙方以下事项：(1)体外冲击波碎石技术的原理、大致过程及在乙方具体情况下的预期治疗效果；(2)体外冲击波碎石治疗可能存在的并发症和风险，包括但不限于：出血、感染、皮肤挫伤或瘀斑、听力下降、肾包膜下血肿、邻近器官（如脾脏、肠道）损伤、结石未完全粉碎或排出、结石复发、血尿、肾积水加重等；(3)治疗前需进行的检查项目及目的；(4)治疗后需要遵守的注意事项，包括饮水量的要求、排石观察、活动限制、疼痛管理等；(5)可能存在的替代治疗方案及其优缺点；(6)甲方其他根据医疗规范和伦理要求应告知乙方的重要信息。甲方应将上述告知内容以书面形式（包括但不限于《知情同意书》）提供给乙方，乙方确认已理解并自愿签署确认。2.7乙方享有隐私保护权。甲方应对乙方的个人健康信息及本合同内容予以保密，非因法律规定或为履行合同所必需，不得向任何第三方泄露。第三条甲方的权利与义务3.1甲方必须具备开展体外冲击波碎石治疗的合法资质，使用符合国家标准的设备，由具备相应执业资格的医师进行操作。3.2甲方应按照国家及地方相关医疗技术规范和诊疗指南，对乙方进行规范的术前评估、术中操作和术后处理。3.3甲方应采取必要的安全防护措施，保障乙方在接受治疗过程中的安全，并配备相应的急救设备和人员以应对可能发生的突发状况。3.4甲方必须尽到本合同第二条第2.6款所规定的告知义务，确保乙方在充分知情的情况下自主决定是否接受治疗。3.5甲方应遵循医疗伦理和规范，尊重乙方的人格尊严。3.6甲方应负责保管乙方治疗期间产生的全部医疗文书和资料，并按照规定进行归档。3.7甲方应依法向乙方提供合法的收费凭证。第四条治疗效果与并发症4.1体外冲击波碎石治疗的目标是尽可能多地粉碎乙方体内的结石，使其易于随尿液排出。治疗的成功率受结石大小、位置、成分、硬度以及患者个体差异等多种因素影响，甲方将根据乙方具体情况评估并告知预期成功率，但不保证治疗一定能达到乙方期望的效果或100%成功。4.2如乙方经一次或多次碎石治疗后，结石未能完全排出或发生复发，双方同意甲方可根据乙方具体情况，建议乙方采取后续措施，如：定期复查观察、进一步行体外冲击波碎石、体外冲击波碎石联合输尿管镜治疗、手术治疗或其他保守治疗等。后续治疗的具体方案、费用承担及风险由双方根据实际情况另行协商确定或按照甲方建议执行。4.3如在治疗过程中或治疗后发生并发症或不良后果，甲方应立即采取必要的医疗措施进行处置，并告知乙方或其家属。因甲方过错（包括但不限于诊断错误、操作不当、设备故障未及时排除、未尽到告知义务或安全防护义务等）导致乙方人身受到损害的，甲方应依法承担相应的医疗责任和赔偿责任。因不可抗力或乙方自身原因（如乙方未遵医嘱、原有疾病加重等）导致的并发症或不良后果，甲方不承担责任或根据情况减轻责任。第五条费用与支付5.1本合同项下的服务费用包括但不限于：体外冲击波碎石治疗费、术前检查费、术中使用的药品及耗材费、术后处理费、住院费（如需）、术后复查费等。具体的费用标准及预估总费用为人民币____________________元（大写：____________________整）。其中：检查费____________________元，治疗费____________________元，药品费____________________元，住院费（如需）____________________元，其他费用____________________元。上述费用为预估费用，最终以甲方提供的正式发票金额为准。5.2乙方应按照甲方的要求，在治疗开始前/治疗过程中/治疗结束后______日内，向甲方支付治疗费用。5.3乙方需支付的款项应支付至甲方指定的以下银行账户：开户名：__________________________开户行：__________________________账号：__________________________5.4乙方应按规定享受医疗保险待遇。甲方将协助乙方办理医保结算手续。乙方应自行承担医保目录外自费项目及个人自付部分的费用。第六条违约责任6.1若甲方未能按本合同约定提供服务，或提供的服务不符合国家医疗规范、标准，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。6.2若乙方未按本合同约定如实告知健康状况、不配合治疗或未按时支付费用，影响治疗进行或造成损失的，乙方应承担相应责任，并应支付拖欠的费用。6.3任何一方违反本合同约定，给对方造成损失的，应赔偿对方的直接经济损失。第七条不可抗力7.1“不可抗力”是指双方不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害（如洪水、地震、台风等）、战争、动乱、政府行为、法律政策重大调整等。7.2若因不可抗力导致本合同无法履行或不能完全履行，遭遇不可抗力的一方应在不可抗力发生后合理期限内通知对方，并提供相关证明。双方应根据不可抗力的影响，协商决定是否延期履行、部分履行或解除合同。因不可抗力导致合同无法履行的，遭遇不可抗力的一方不承担违约责任。第八条争议解决凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条合同生效与终止9.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。9.2本合同在乙方完成全部治疗、乙方付清所有合同项下应付费用、双方协商一致或法律规定解除合同的情形下终止。第十条其他10.1本合同未尽事宜，可由双方另行协商签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。10.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。10.3