报销工伤委托书

报销工伤委托书委托人信息：姓名/名称：身份证号码/统一社会信用代码：住址/住所地：联系电话：与工伤职工关系：受托人信息：姓名/名称：身份证号码/统一社会信用代码：住址/住所地：联系电话：委托人因工伤报销事宜，基于信任，委托受托人处理相关事务，受托人表示同意。双方经平等协商，达成如下协议：第一条委托事项受托人以委托人名义，代为办理以下工伤报销相关事宜：1.代为向工伤保险经办机构提交工伤认定申请材料、补充材料，查询工伤认定进度，领取工伤认定决定书；2.代为向劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定，提交相关材料，查询鉴定进度，领取劳动能力鉴定结论书；3.代为向工伤保险经办机构申报各项工伤保险待遇，包括但不限于医疗费、住院伙食补助费、交通食宿费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等；4.代为提交报销工伤保险待遇所需的所有材料原件及复印件；5.代为查询工伤保险待遇报销进度；6.代为领取工伤保险经办机构支付的工伤保险待遇款项，并足额交付委托人本人；7.代为与用人单位、工伤保险经办机构就工伤报销事宜进行必要的沟通、解释、协商；8.其他与本次工伤报销直接相关的事宜。第二条委托权限受托人在办理委托事项过程中，享有以下权限：1.一般授权：（1）代为提交、领取各类与工伤报销相关的文件、材料、通知书等；（2）代为查询工伤认定、劳动能力鉴定、待遇报销的进度及相关信息；（3）代为进行一般性的沟通、解释，说明相关情况。2.特别授权：（1）代为签署工伤认定申请、劳动能力鉴定申请、工伤保险待遇申报等相关文件及承诺书；（2）代为领取工伤保险经办机构支付的工伤保险待遇款项，并将款项存入委托人指定的银行账户（账户信息：户名，开户行，账号）；（3）代为参与与工伤报销相关的调解、和解活动；（4）代为对工伤保险经办机构涉及工伤报销的具体行政行为提出申诉、行政复议申请（但不包括提起行政诉讼）。第三条委托期限委托期限自本委托书生效之日起至本次工伤报销所有事宜办理完毕、工伤保险待遇款项足额交付委托人之日止。若委托事项在委托期限内未办理完毕，经委托人书面确认，委托期限可相应延长。第四条双方的权利与义务1.委托人的权利：（1）要求受托人按照本委托书约定权限处理委托事务；（2）了解受托人办理委托事务的进展情况，受托人应予以配合；（3）受托人超越权限或因故意、重大过失给委托人造成损失的，委托人有权要求赔偿；（4）委托事务办理完毕后，有权要求受托人交付处理委托事务取得的财产（包括报销款项）及相关文件。2.委托人的义务：（1）向受托人提供办理委托事务所需的真实、合法、完整的文件、材料，并对其真实性负责；（2）预付受托人因处理委托事务垫付的必要费用（如交通费、复印费等），具体金额及支付方式由双方协商确定；（3）承担受托人在委托权限内处理委托事务产生的法律后果；（4）按照本委托书约定支付受托人报酬（如为有偿委托）。3.受托人的权利：（1）要求委托人提供必要的资料和协助，以保障委托事务顺利进行；（2）就委托事务的处理情况向委托人报告；（3）获得约定的报酬（如为有偿委托）；（4）委托人预付的费用，有权要求委托人偿还。4.受托人的义务：（1）按照委托人的指示和本委托书约定的权限处理委托事务，如需变更指示，应事先征得委托人书面同意；（2）亲自处理委托事务，非经委托人同意或因情况紧急无法及时通知委托人并获追认，不得转委托；（3）勤勉尽责，恪守职业道德，最大限度地维护委托人的合法权益；（4）将处理委托事务取得的财产（包括报销款项）及时、足额转交给委托人；（5）委托关系终止时，向委托人报告委托事务的处理结果，并移交相关文件、资料和剩余财产。第五条委托费用及支付方式1.本委托为【无偿/有偿】委托。如为有偿委托，委托费用为人民币（大写）元整（￥）。2.支付方式：【□委托事务办理完毕后一次性支付；□分期支付：支付，支付】。3.受托人处理委托事务垫付的必要费用，凭有效票据，由委托人实报实销/计入委托费用总额。第六条违约责任1.委托人未提供真实、合法、完整材料，或未按约定预付费用、支付报酬的，应承担由此造成的损失，并赔偿受托人因此遭受的实际损失。2.受托人超越权限处理委托事务，或因故意、重大过失导致委托事务未能办理或给委托人造成损失的，应承担赔偿责任。3.受托人未及时、足额转交处理委托事务取得的财产（如报销款项）的，应按该财产价值的%向委托人支付违约金，并赔偿由此给委托人造成的利息损失（以银行同期贷款利率计算）。4.任何一方违反本委托书其他约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。第七条委托关系的终止有下列情形之一的，委托关系终止：1.委托事务办理完毕，款项足额交付委托人；2.委托期限届满，委托事务未办理完毕的，双方未协商延长；3.委托人或受托人死亡、丧失民事行为能力或破产；4.委托人或受托人单方解除委托合同，应提前日书面通知对方；5.法律规定的其他情形。第八条其他约定事项1.本委托书适用中华人民共和国法律。2.因履行本委托书发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向委托人住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。3.双方确认本委托书首部载明的地址为有效送达地址，地址变更应书面通知对方，否则视为送达。4.本委托书一式两份，委托人、受托人各执一份，具有同等法律效力。5.本委托书自委托人签字（或盖章）之日起生效。6.委托人