病理借阅委托书

病理借阅委托书委托人（甲方）：个人：姓名__________，性别__________，出生日期__________，身份证号码__________，联系方式__________，住址__________；（若为患者本人，需填写患者基本信息；若为患者法定代理人/近亲属，需提供与患者的关系证明及患者本人书面授权委托书。）单位：名称__________，统一社会信用代码__________，法定代表人/负责人__________，联系方式__________，地址__________；（若为医疗机构委托，需提供医疗机构执业许可证复印件、法定代表人身份证明及加盖公章的委托书。）受托人（乙方）：医疗机构名称：__________，统一社会信用代码：__________，病理科负责人/联系人：__________，联系方式：__________，地址：__________。第一条委托事项1.借阅病理资料范围：包括但不限于病理切片编号__________、蜡块编号__________、病理诊断报告编号__________、相关影像学资料（如数字病理扫描文件、HE染色图像等）及其他与本次病理诊断相关的资料。2.借阅用途：仅限以下合法用途，不得挪作他用：再次诊断或会诊（会诊机构名称/医生姓名：__________）；医学教学（教学单位及课程名称：__________）；科学研究（研究项目名称及立项编号：__________）；司法鉴定（受理司法鉴定机构名称：__________）；其他经双方协商一致的合法用途（具体说明：__________）。3.借阅期限：自____年____月____日起至____年____月____日止，共计____日。如需续借，甲方应于期满前5个工作日向乙方提出书面申请，经乙方同意后办理续借手续，续借期限不超过原期限。第二条委托权限1.甲方授权乙方为完成委托事项，享有以下权限：提供病理资料原件或复印件/扫描件；允许甲方或甲方指定人员（需提供身份证明及甲方授权书）在乙方指定场所现场查阅、拍摄（非商业用途）病理资料；应甲方要求对病理资料进行必要技术处理（如数字扫描、脱敏处理），不得影响资料完整性。2.限制权限：乙方不得擅自复制、传播、泄露病理资料内容；甲方不得将借阅资料转委托第三方（经乙方书面同意的除外）；病理切片、蜡块等原件原则上不得带离乙方指定场所，特殊情况需带离的，须经乙方书面批准并签订《病理资料外借安全责任书》。第三条双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利：按约定用途在借阅期限内使用病理资料；要求乙方提供必要阅片条件；查询借阅进度及资料保管情况。2.义务：提供真实、完整的身份证明及授权文件；按约定用途使用病理资料，不得用于商业、诽谤、非法传播等目的；妥善保管借阅资料，如有损坏、丢失，承担赔偿责任（按乙方资料重置成本或评估价值计算）；按期归还资料，如需续借提前申请；承担借阅过程中产生的合理费用（资料复印费、数字扫描费、邮寄费等，按乙方公示价格执行）。（二）乙方权利义务1.权利：审核甲方身份及授权文件的真实性、合法性；拒绝不符合借阅条件或用途不明确的请求；要求甲方按时归还资料，逾期未还的，有权暂停后续借阅服务。2.义务：保障病理资料的安全、完整，采取防损、防丢、防泄密措施；按约定时间、地点向甲方提供借阅资料；对甲方身份及病理资料内容严格保密，不得向无关第三方泄露（法律法规规定的除外）；发现甲方违规使用资料时，立即终止借阅并收回资料，保留追究法律责任的权利。第四条费用及支付1.费用构成：资料复制/扫描费____元/片（或按页/份计算）；邮寄费（如需）实报实销；其他经双方确认的费用____元。2.支付方式：甲方应于领取资料前一次性支付上述费用；支付方式：银行转账（乙方账户信息：开户行____，账号____，户名____）或现金支付（乙方出具收款凭证）。3.免费情形：符合《医疗机构病历管理规定》中“患者查阅、复制自己病历”情形的，乙方不得收取费用；双方协商同意免收的其他情形。第五条保密条款双方应对在合同履行过程中知悉的对方隐私及病理资料内容承担保密义务。保密期限：自合同生效之日起至借阅资料归还后____年。未经对方书面同意，不得向第三方披露保密信息，法律法规另有规定或为履行本合同必须披露的除外。第六条违约责任1.甲方违约：未按约定用途使用资料的，乙方有权立即终止借阅，甲方已支付费用不予退还，并赔偿乙方损失；损坏、丢失资料原件的，按乙方评估价值赔偿；逾期归还资料，每逾期1日按应付费用的____%支付违约金，逾期超过15日的，乙方有权解除合同并要求赔偿损失。2.乙方违约：未按约定提供资料或提供资料不完整的，甲方有权要求限期补正，逾期未补正的，甲方有权解除合同，乙方退还已支付费用并赔偿损失；泄露甲方隐私或病理资料内容的，承担赔偿责任；因保管不善导致资料损坏、丢失的，按甲方提供的原始资料价值或评估价值赔偿。第七条争议解决因本合同引起的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，按下列第____种方式解决：1.提交____仲裁委员会仲裁；2.依法向乙方所在地人民法院提起诉讼。第八条其他约定1.资料归还：甲方应在本合同到期后____日内将借阅资料完好归还乙方，双方共同清点签字确认；邮寄归还的，以乙方签收日期为准，邮寄过程中资料毁损、灭失的风险由甲方承担（乙方存在故意或重大过失的除外）。2.合同变更与解除：本合同经双方协商一致，可以书面形式变更或解除；一方严重违约导致合同目的无法实现的，另一方有权解除合同。3.法律适用：本合同适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。4.合同份数：本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力，自双方签字（盖章）之日起生效。甲方（委托人）：（个人）签字：__________日期：____年____月____