降低依诺肝素皮下注射部位皮下出血发生率

降低依诺肝素皮下注射部位皮下出血发生率汇报人：某某时间：10.01目录/CONTENTS01.

圈的介绍02.主题选定03.计划拟定04.现状把握05.目标设定06.原因分析07.对策拟定08.对策实施09.效果确认10.标准化11.检讨与改进12.下期主题圈

的

介

绍01圈的介绍QCC名称精准圈成立日期2025.1.10科室心血管内科病区心血管内科辅导员圈长姓名科室岗位性别学历工作内容心血管内科辅导员女本科组织策划心血管内科圈长女本科组织协调心血管内科圈员女本科现状把握、检讨改进心血管内科圈员女本科对策拟定心血管内科圈员女本科解析、标准化心血管内科圈员女本科对策实施与检讨心血管内科圈员女专科目标设定圈名及圈徽选定圈名圈徽选定票数排名选定精准圈41√护凝圈13优注圈22注：采用头脑风暴法，共征集3个圈名及圈徽，由7名圈员举手表决，每人只投一票，票数最高的确定为圈名及圈徽圈名及圈徽意义圈徽：爱心＋翅膀＋注射器的组合：生动的表达了：医护人员运用专业的注射技术，像天使一样守护患者，让治疗过程更加安全、无痛、充满关爱。圈名：“精准圈”，寓意着我们将通过对注射角度、部位、手法的精准把控，减少因操作不当造成的组织损伤，从而有效降低皮下出血的发生率，为患者提供更安全、更优质的护理服务。主

题

选

定02主题选定主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提高护士交接班规范率20202822903

提高护士文书书写规范率26202422922

提高患者出入量记录准确/p>

降低依诺肝素注射后皮下出血率26242424981评价说明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1不重要普

通00-50%不相关3重

要迫

切51-75%相

关5极重要极迫切76-100%极相关注：以评价法进行主题评价，共6人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。主题选定

低分子肝素是经普通肝素解聚制备而成，具有分子量小、吸收速度慢、生物利用度高、半衰期长、对血小板的功能及微血管通透性影响小等特点，是近年来应用最广泛的抗凝药物[1]。常用于预防手术患者的静脉血栓栓塞和心肌梗死、深静脉血栓、肺栓塞及新型冠状病毒感染的抗凝治疗[2]。低分子肝素的临床给药方式以皮下注射最为常见，皮下注射后，低分子肝素可在局部聚集，引起瘀斑、硬结、血肿、严重出血等并发症。因此优化皮下注射的操作流程，降低低分子肝素注射出血发生率尤为重要。[1]徐文芳,胡月,张静.循证护理在冠心病皮下注射低分子肝素致皮下出血中的应用研究[J].当代护士(下旬刊),2023,30(02):119-122.[2]叶红,王晶晶,甘茜茜,等.4种不同注射方式对低分子肝素致不良反应的观察与研究[J].实用药物与临床,2025,28(02):127-132.选题释义查检期依诺肝素注射总人次依诺肝素注射皮下出血率

查检期依诺肝素注射出血人次=×100%【依诺肝素】由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称。【注射后皮下出血】是指注射完毕后12小时，评估局部皮肤有无出血，不超过0.5cm*0.5cm的瘀斑作为阴性，大于0.5cm*0.5cm的瘀斑视为阳性，用来计算出血发生率。计算公式选题理由主题：降低依诺肝素钠皮下注射部位皮下出血发生率对患者减少注射痛苦和心理负担，提高舒适度、满意度及治疗依从性。对护士规范操作流程，减少并发症，提升专业技能和职业自信心。对科室降低不良事件发生率，提升护理质量与安全管理，塑造优质服务品牌。活

动

计

划03拟定活动计划WHATWHENWHOWHEREHOW项目2025.12025.22025.32025.42025.52025.6负责人地点品管工具3412341234123412341234P主题选定

会议室头脑风暴共识标准法计划拟定

会议室甘特图

小组讨论现状把握

会议室流程图

查检表

柏拉图目标设定

会议室柱状图原因解析

会议室头脑风暴法鱼骨图

评价法对策拟定

会议室头脑风暴法

评价法D对策实施

会议室查检表

柏拉图C效果确认

会议室柱状图

雷达图

流程图A标准化

会议室标准化作业书检讨改进

会议室小组讨论PS:表示计划…表示实施41.67%20.83%8.33%29.17%现

状

把

握04改善前流程图改善前数据收集查检时间（when）7.01-7.31查检地点（where）心血管内科查检对象（what）依诺肝素注射患者及责任护士收集人员（who）全体组员查检原因（why）患者依诺肝素注射后皮下出血率高查检方式（how）查检表调查统计查检例数（howmuch）105次2025年1月15日-2025年2月14日，共查检依诺肝素注射105次，其中发生出血20次，依诺肝素助手皮下出血率=（20÷105）×100%=19.05%。影响因素发生数百分比累计百分比注射方法1850.00%50.00%按压时间1027.78%77.78%按压手法38.33%86.11%注射部位38.33%94.44%其他因素25.56%100.00%合

计36100.00%改善前柏拉图根据柏拉图分布的结果显示，“注射方法和按压时间”这2个因素在所有的原因中占了77.78%，据柏拉图80/20原则，将此2项列为本期活动的改善重点。目

标

设

定05圈能力计算目标设定目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力=19.05%-19.05%×77.78%×71.90%=8.4%改善幅度=（现况值-目标值）/现况值=（20%-8.8%）/8.8%×100%=55.9%原

因

分

析06原因分析-鱼骨图1原因分析-鱼骨图2原因分析-要因评价1大因中因小因圈员总分选定圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6人护士肝素注射知识缺乏35553526√

未带空气泡注射51135318

病情不了解15313518未主动沟通15313316注射前未准确评估55353526√

患者不重视按压31313112理解能力差31333316按压方法不了解13111310依从性差31333316物培训资料培训资料缺乏33333116

培训材料未及时更新31333316培训资料不易获取31313112

法注射流程缺乏统一流程51133114未按流程执行51133114流程未及时更新31333316

制度缺少奖惩机制31333316缺乏监督机制53355526√

环理化环境光线不好13115314温湿度不适33333116病区患者过多31133314

患者被邻床打扰31313112注：组员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分，一共6人进行打分，最高总分为30分，依照二八法则，总分24分以上为主要原因。原因分析-要因评价2大因中因小因圈员总分选定圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6人护士病情不了解51135318专业术语多51135318

主动服务意识差15313518未主动沟通15313316责任心不足31333114患者依从性差31313112不重视按压31333316不知晓按压知识13111310理解能力差13533116物宣教材料宣教材料不易获取33333116

宣教材料单一35555528√

宣教材料未及时更新31313112

法宣教方法缺乏个性化宣教51133114未按流程执行31313112宣教方式单一35535526√

制度流程执行力不足31333316缺乏统一流程33311112环理化环境光线不好13115314温湿度不适33333116病区患者过多31133314

患者被邻床打扰31313112注：组员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分，一共6人进行打分，最高总分为30分，依照二八法则，总分24分以上为主要原因。原因分析-真因验证查检要因例数百分比累计百分比肝素注射知识缺乏630.00%30.00%宣教材料单一525.00%55.00%缺乏监督机制525.00%80.00%注射前未准确评估315.00%95.00%宣教方式单一15.00%100.00%总计20100.00%/据5W2H，2.08-2.13通过真因查验进行数据统计。根据柏拉图20/80法则，影响低分子肝素注射皮下出血真因是肝素注射知识缺乏、宣教材料单一及缺乏监督机制。真因验证柏拉图对

策

拟

定07对策拟定原因分析对策方案具体措施评价总分执行负责人实施时间对策项目可行性经济性组能力肝素注射知识缺乏开展肝素注射相关知识培训以及培训后考核1、制作肝素及肝素注射相关培训课程，开展肝素注射理论知识与操作培训；26242676✔2025.3.01~2025.3.31对策一2、理论培训后进行实际操作培训，培训后进行考核，为保证培训效果，考核成绩纳入个人绩效。24242674✔宣教材料单一制作宣教手册、视频以及课件，开展多元化宣教以及讲座1、查阅相关文献及资料制作肝素注射相关宣教手册与视频，通过手册和视频开展多元化宣教；22282474✔2025.4.01~2025.4.30对策二2、每周举办一次住院知识讲座，邀请患者及家属参加，提升患者相关知识水平。26262476✔缺乏监督机制成立质控小组，开展肝素注射监督管理1、成立肝素注射质控小组，制定肝素注射标准规范流程及肝素注射考核评价制度；28282278✔2025.5.01~2025.5.14对策三2、质控小组定期进行肝素注射考核，考核评价结果与个人绩效挂钩。26262678✔说明：全体组员就每一评价项目，依可行性、经济性、组能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分，可3分，差1分，组员共6人，总分90分，以80/20定律72分以上为实行对策对

策

实

施08对策实施对策一对策名称开展肝素注射相关知识培训以及培训后考核主要原因肝素注射知识缺乏改善前：部分护士肝素注射规范知识缺乏对策内容:1.制作肝素及肝素注射相关培训课程，开展肝素注射理论知识与操作技能培训；2.理论培训后进行实际操作培训，培训后进行考核，为保证培训效果，考核成绩纳入个人绩效。对策实施:1.开展肝素注射理论知识与操作技能培训；2.理论与操作技能培训后及时进行考核，考核成绩纳入绩效。负责人：实施时间：2025.3.01-2025.3.31实施地点：心血管内科对策处置：经效果确认，该对策为有效对策，将培训考核纳入科室常规。

对策效果确认：经对策实施后患者低分子肝素注射后皮下出血率由改善前19.05%下降到16.50%。有效对策PDAC对策实施对策二对策名称制作宣教手册、视频以及课件，开展多元化宣教以及讲座主要原因宣教材料单一改善前：宣教材料单一对策内容:1.查阅相关文献及资料制作肝素注射相关宣教手册与视频，通过手册和视频开展多元化宣教；2.每周举办一次住院知识讲座，邀请患者及家属参加，提升患者相关知识水平。对策实施:1.制作宣教手册及视频，开展多元化宣教；2.举办知识讲座，提升患者相关知识水平。负责人：实施时间：2025.4.01-2025.4.30实施地点：心血管内科对策处置：经效果确认，该对策为有效对策，每年更新宣教内容，开展多元化宣教避免口头宣教单一。

对策效果确认：患者低分子肝素注射后皮下出血率由改善前16.5%下降到11.20%。

PDAC有效对策对策实施对策三对策名称成立质控小组，开展肝素注射监督管理主要原因缺乏监督机制改善前：肝素注射缺乏监督管理对策内容:1.成立肝素注射质控小组，制定肝素注射标准规范流程及肝素注射考核评价制度；2.质控小组定期进行肝素注射考核，考核评价结果与个人绩效挂钩。对策实施:1.成立肝素注射质控小组，制定肝素注射标准规范流程及肝素注射考核评价制度；2.定期进行肝素注射考核，考核评价结果与绩效挂钩。负责人：实施时间：2025.5.01-2025.5.14实施地点：心血管内科对策处置：经效果确认，该对策为有效对策，严格落实奖惩制度，提高服务意识。

对策效果确认：患者低分子肝素注射后皮下出血率由改善前11.20%下降到8.50%。

PDAC有效对策效

果

确

认09改善后数据收集查检时间（when）5.15-6.14查检地点（where）心血管内科查检对象（what）低分子肝素注射患者及责任护士收集人员（who）全体组员查检原因（why）了解患者改善后低分子肝素注射出血率查检方式（how）查检表调查统计查检例数（howmuch）100次2025年5月15日-2025年6月14日，共查检依诺肝素注射101次，其中发生出血8次，依诺肝素注射后皮下出血率=（8÷100）×100%=8.0%。项目发生数百分比累计百分比按压时间323.08%23.08%按压手法323.08%46.15%注射方法323.08%69.23%注射部位215.38%84.61%其他因素215.38%100.00%合

计13100.00%/改善后柏拉图改善后柏拉图有形成果=（改善前-改善后）/（改善前-目标值）×100%=（19.05%-8.00%）/（19.05%-8.4%）×100%=103.7%目标达标率：=（改善前-改善后）/改善前×100%=（19.05%-8.4%）/19.05%×100%=58.01%进步率：有形成果无形成果项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均责任与荣誉感183.00284.671.67解决问题能力203.33305.001.67积极性162.67284.672.00和谐度183.0284.671.67沟通技巧162.67284.672.00质感工具应用162.67305.002.33凝聚力183.00305.002.00标

准

化10标准化类别:流程改善☑质量提升临床路径作业名称：降低依诺肝素注射皮下出血率编号：QCC-01主办部门：心内科一、目的：降低依诺肝素肝素皮下出血率，提高患者满意度。二、适用范围：心内科三、内容：四、附则：1.实施日期该标准化于2025年7月1日正式全面实施2.修订依据若工作过程中有所更进，则流程随时修正修订次数：0次核定：制定日期：2025.6.28审核：修改日期：无

主办人：检讨与改进11检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定根据科室实际情况发现问题，选出的主题与临床护理工作息息相关，迫切需要解决选定主题在切合实际