05根本原因分析

1河北河洛医管咨询有限公司根本原因分析Root

Cause

Analysis，

RCA马作镪博士大 纲•

根本原因分析的思维•

根本原因进行步骤•

执行改善之行动计画2根本原因分析的思维3工业界最早运用，特别是在高风险产业如核电、飞安界等，为回溯性之失误分析。医疗界早期仰赖量性流病调查，但对鲜少

发生的不良事件不适用医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997年才引用至医院调查不良事件在美国医院若有严重警讯事件发生，应在5天内向JCAHO通报，并在45天内完成RCA报告根本原因分析的思维4根本原因(RootCause

Analysis)导致医疗照护执行失效，或其结果不如预期最源头的原因。根本原因分析用于找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。通常为系统性的探索超出个人的咎责对于人为错误的正确看法5无论受过多少训练或有多少经验，我们

仍然会犯错大部分的人为错误来自系统的问题排除犯错的个人无法促进安全教育训练对于错误的预防并非全然有效奶酪理论-1Swiss

Cheese

Model• 1990年Reason提出，强调组织安全及事件预防Reason指出，防线（Defences）上的空洞可依原因区分为前端诱发性失误（Active

failures）以及后端的潜在失误（Latent

failures

）• 潜在失误相较诱发性失误更容易造成安全上威胁6潜在失误与诱发失误7诱发性失误主要发生于工作人员不安全的行为、仪器设备失常等状态，其错误是立即显现发生的潜在失误归因于程序设计不当、管理错误、不正确的安装、组织问题所造成潜在失误相较诱发性失误更容易造成安全上的威胁。潜在失误容易促使前端诱发性失误发生修复潜在失误相较于发生诱发性失误时立即修复，更能有效增进一个稳定的安全环境医疗不良事件或医疗疏失是由一连串的失误所造成(奶酪理论)大部分的医疗不良事件并非因为个人的疏忽或缺乏训练75%的医疗问题来自系统的失误奶酪理论-2Swiss

Cheese

Model-

Utah-Colorado

Study8奶酪理论-3Swiss

Cheese

Model医生开处方开错剂量药剂师核对处方未核对出来药剂师调剂亦未发现药师发药亦

未护士接收发现

药品时也

护士给

未发现

药时未发现用药错误9医疗错误发生模式SituationalFactorsLatentFailureAccidentActive

FailureSafetyBarrier品质管控情境因素潜在失误诱发失误10•

工作性质•

医疗体系•

人为错误•

工作环境•

医院管理•

设备失常•

个人因素•

工作环境•

病人因素•

团队因素3.9.3

对重大不安全事件要有

根

本

原因

分

析

，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。【C】1.定期分析安全信息。2.对重大不安全事件进行根本原因分析【B】符合“C”，并1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2.对改进措施的执行情况进行评估。【A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果表达患者 安全管理取得的成效。 12进行根本原因分析核心价值12• 分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行中的咎责• 找出预防措施的工具。避免未来类似事件再发生。• 最终成果是要产出可行的『行动计划』。营造安全文化的过程之一。根本原因分析的好处13改善传统只针对单一事件做处理，治标不治本的

缺点协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及

知识得以被同行间参考，可做为事前的防范，预防未

来不良事件的发生在分析过程中可了解组织缺乏那些资料基础，包

括需要补强做那些相关的文献探讨及资料收集，

以建构完整的资料库进行RCA的主要目标14进行RCA的主要目标是要发掘-发生什么事?-以前是否发生过？-事情为什么会进行到此地步?-如何预防再发生类似事件?-还有谁应该知道？异常事件系统因素决策树(IDT)15IDT是根据流程图,公平且一致的检视相关的个

人,把焦点集中于组织系统而非指责个人，其

中包含四个检视:1.刻意伤害检视–是指此伤害是否为蓄意造成;2.能力检视–是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害;3.外部检视–是否违反安全规范或标准作业规范4.情境检视

–换成另外一个人是否会犯同样的错误开始刻意伤害检视能力检视外部检视情境检视是否有任何其他

人员在类似情境

下犯同样的行为?是否故意要造

成不好之结果?在教育训练或督

导上是否有任何

缺失?送奖惩委员会考虑停职.调职或

转介职业健评估考虑调整职务转介职业健评估或离职考虑加强训练.改善督导程度

或适当调整职

务?考虑送奖惩委员

会.停职.适当调整职务或转介职业健评估系统的问题(免责)是否存在已知

之疾病?异常事件决策树YESYESYESYESYESYESYESNONONO是否有任何补救措施或可避免发生之状况?YESNO是否有证据显示采取了不被接受之危险行为?NOOOONOYES该行为是否为蓄意?NO是否有健康上的问题或药物滥用之情形?N行为是否偏离已有之安全规范或标准作业程序?N安全作业规范或标准作业程序是否正确.容易取得且经常 使用?N哪些事件应该进行根本原因分析17•严重后果的异常事件或警讯事件•风险评估为一级或二级的事件•风险评估为(SAC)3~4级但发生频率高•导因于系统因素（利用IDT判断）•具特殊学习价值•如为警讯事件须在24小时内开始调查警讯事件(Sentinel

Event)18•个案非预期死亡或非自然病程中永久性

功能

丧失严重度评估﹝SAC﹞结

果死亡极重度伤害重度伤害中度伤害无伤害或轻度伤害频率数周11233一年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344异常事件严重度(风险)评估事件可能再发频率之分类:再发可能率分类定义数周(Frequent)预期很短时间内或立即会再次发生1年数次(Likely)很可能再次发生1-2年一次(Possible某些情形下可能再次发生2-5年一次(Unlikely)偶而发生5年以上(Rare)很少发生，只在特定情形下发生临床结果严 重重 度中 度轻 度轻 微病人因非疾病因素病人因非疾病病人因非疾病病人因非疾病病人虽发生意死亡，或有以下之因素造成永久因素造成永久因素导致医疗外事件，但是状况：性功能丧失，性功能障碍，照护之增加，未造成任何伤1.

手术部位或病人或有以下情况：或有以下情况：包括以下情况：害也无需额外身份错误1.

因医疗意外1.

因医疗意外1.

再评估或诊的医疗照护2.

院内自杀致容貌毁损事件造成住断3.

器物或物料留置2.

心智障碍病院时间延长2.

额外的医疗体内需手术移除人走失2.

因医疗意外处置4.

血管内气栓塞致3.

对病人或医事件需后续3.轻至其他医疗死或导致严重神经学后遗症院员工发生身体或语言之手术处置机

构5.

输血相关之溶血反应恐吓或威胁事件6.

药物错误致死7.

产妇致死或因生产所致之严重后遗症8.

新生儿遗失或抱错婴儿9.

现行法律所规定须报告之事项机构结果严 重重 度中 度轻 度轻 微员工1.

因意外导致1.

因意外导致员工1.

因意外导致员1.

只需紧急未造成任何员工死亡2.

员工自杀3.

三名以上永久性伤害2.

二名员工住院3.

三名以上员工工需额外医疗处置或暂时无法工作处置，无其他后遗症或影响伤害员

工住院因

病需停止工2.

二名员工因意作外无法工作访客1.

访客死亡1.

二名访客住院1.

二名访客需额仅需评估，不需任何评2.

三名以上访客住院外医疗处置，但不需住院无须额外医疗处置估或处置服务服务作业完全终止主要之服务作业停止，如开刀房停止部份服务不完全服务效率降低服务未受影响作业、门诊停诊等财务因意外导致之因意外导致之财务因意外导致之财财务损失在无财务损失财务损失估计超过100万损失估计在数十万务损失在数万元以上万元以下环境1.

有毒物质外1.

有毒物质外泄，1.

非毒性物质外1.

非毒性物泄导致中毒事件2.

火警需撤离但未发生中毒事件2.

火警需外部支持泄，需外部协助2.

火警初期即已质外泄，不需外部协助控制事件严重度的行动策略表严重程度1

：立刻采取行动进行

根本原因分析并研拟改善行动;

立

即

通报院方管理阶层

.严重程度2

：告知院方管理阶层并进行根本原因分析或由该部门提出改善方案并持续监测.严重程度3

：告知部门管理者;但是若有财物损失则须告知院方管理阶层，由该部门提出改善方案并持续监测.严重程度4

：经由常规程序处理;

由该部门提出改善方案并持续监测.附注

–1.严重度为

3

or

4

但是可能引起外界注意仍需告知院方管理阶层2.临界差错事件以当真的发生时可能导致的后果评估严

重度如何发现RCA案件24異常事件通报病人抱怨事件病历审查直接观察运用流程统计管制(SPC)手法大 纲•

根本原因分析的思维•

根本原因进行步骤•

执行改善之行动计画25第四阶段发展改善行动(Developanactionplan)ＲＣＡ进行阶段第三阶段• 根本原因的确认问为什么/如何引起第二阶段•寻找所有和事件可能的原因•时间及流程确认•操作人为设备等因子分析•因应的时效第一阶段•组RCA小组•定义要解决的问题•资料收集RCA的步骤与工具第一次会议:

搜集证据、汇整资料–流程图、记事录、时间序列(表格)、时间人物表格第二次会议:

厘清问题、分析原因–

脑力激荡、问题分析(变化分析)– 鱼骨图、原因树(Why

tree)第三次会议:

处理结果、改善建议–屏障分析(Barrier

analysis)–决策分析(矩阵)步骤一:组织一个小组(Organizea

team）步骤二：情境简述步骤三：事件相关信息收集步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。步骤五：列出可能造成事件的病人照护程序，及比对

执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关照护技术的作业流程。RCA的执行步骤RCA的执行步骤步骤六：列出事件的近端原因步骤七：再收集资料以左证近端原因步骤步骤八：针对近端原因做即时的介入措施

步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类步骤十：从系统因子中筛选出根本原因步骤十一：确认根本原因间的关系第一阶段：进行RCA前的准备步骤一:组织一个小组(Organize

a

team）• 相关流程之一线工作人员• 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人• 最好不超过十人,必要时可多加开放• 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧Facilitator(推动者):

RCA运作的主要负责人• Team

leader(小组长):具与事件相关之专业知识且能主导团队运作第一阶段成立本案RCA小组放射科倪○○主任召集人病人安全委员会主席病人安全委员会执行 秘书

黄○○工务课魏○○组长传送组陈○○组长医务部温○○医师护理部杨○○主任总务室黄○○主任医务部周○○CN护理部白○○护理长小组成员第一阶段：进行RCA前的准备步骤二：情境简述• 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦• 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」

及「造成的结果」，而不是直接放在「为什么会发生」。第一阶段第一阶段：进行RCA前的准备步骤三：事件相关信息收集•

作为之后分析的左证。事件相关信息最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。•

信息收集包括目击者说明与观察资料、

物证及书面文件证明三大部分第一阶段如何定义问题做错什么.造成后果.不预设立场1.病患手圈未被正确使用导致没有确认病人相关

数据

，所以拿错药.造成病人错误服药而休克.2.药局人员因未依标准作业流程确认病人姓名，所以给错药,病人误服药物.

比

较合适的定义药局人员给错药物造成病人误服药物而休克35第一阶段必须收集哪些资料方法流程记录人员设备地点第一阶段资料搜集来源人员器、‥记录设备地点方法流程作业规范访谈与事件有直接

关系或现场目击者，

如临床人员、病

人、家属、其他

服

务人员任何与该事件相关的设备，如分包机点滴帮浦、监视仪

器、麻醉机、呼吸考虑作法封闭现场、

拍照存证、画平面图、描述人员设备相关

位置、现场重现异常事件报告、临

床指引、临床路径、SOP

、病历、轮班

表、训练课程纪录、医疗设备维护纪录、

品管记录如何让事实重现－RCA地图工具Tabular

Timeline时序法Narrative

Chronology记事法Time/Person

Grids人事表格第一阶段记事法洁西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望入境US,等候移植三年,动员多方爱心2/6某一大人的器捐个案出来,几经辗转,最后找上洁西卡,经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为Ｏ型，捐赠者为Ａ型2/22-二周后洁西卡病逝时序法日期08.22时间10:45--11:00AM事件描述病人搭七号电梯回15楼病房正确作法失误问题10:45AM甲医师刚在4楼遇到1519-3病人及3位家属，3位家属一起推病人(病人睡大床,使用氧气中)进入7号电梯，按了15楼按键，准备要一起回15楼病房。当时没有任何传送跟随，病人明显有痰音而且呼吸型态不好。7号电梯上升至13楼时突然上下震动，之后就停在13楼(电梯的补充

门紧闭，接着15楼按键亮灯自动熄灭)。甲医师当下就再按一次15楼按资料

键，但电梯没有动，于是按紧急用铃，告知电梯坏掉，且表示希望赶紧回15楼，

以免病人被痰卡住窒息或氧气耗尽。电梯滞留13楼约15~20秒后电梯又自动再往下降，甲医师当下又按紧急用铃，要求回15楼，此时电梯的门开启，甲医师与3位家属赶紧推病人出去，最后由甲

医师刷护士专用梯回15楼。1.有病床专用电梯

；

2.有护理人员管制电梯，以备及时之需1.病床专用电梯故障，无警示标语。2.于故障电梯中按紧急按钮，回复人员仅说电梯坏掉，已请厂商维修，但当时并无进一步解决方案。人事表格Time-person

Grid41•以人员活动为轴线呈现事件经过人员10:0510:1510:25护士A探视病患A探视病患B回护理站护士B探视病患C探视病患C回护理站医师A？？探视病患BRCA事件调查的流程发掘真相分析结论60%的时间花于收集资料所有有关事件的资料收集完成依据结论提出

解决方案或建

议第二阶段：找出近端原因步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。可藉由画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。43第二阶段第二阶段：找出近端原因步骤五：列出可能造成事件的病人照护程序及比对执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关照护技术的作业流程。需评估（1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？（2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？藉此确认操作程序有无问题。44第二阶段第二阶段：找出近端原因步骤六：列出事件的近端原因：• 人为因子• 设备因子• 可控制及不可控制之外在环境因子• 有无其他因子直接影响结果47第二阶段找出近端原因步骤六：列出事件的近端原因•

影响因素分类原则要厘清问题的影响因素，可以分成以下层面1.

个人因素2.

工作因素3.

团队因素4.

沟通因素5.

设备因素6.

教育训练因素7.

环境政策因素第二阶段找出近端原因1.个人因素需考量病人与机构同仁的生理与心理状况，是 否压力过大?生活态度与适应能力是否良好?而也有可能是影响个人表现的背后原因。家庭因素2.工作因素此因素为考虑机构内工作环境与个人相互适应的问

题，包括：行政支援、人力资源、工

作时间设

计与工作负荷量等。47第二阶段找出近端原因3.团队因素需考虑个人在团队当中所负责的工作与权利义务是

否有良好的定位?团队领导者的领导能力为何?整个团队的气氛状况如何?团队成员之间的协调状况如何?4.沟通因素是否有语意不清与传达不当的问题?沟通的对象是否明确?沟通的时效是否及时?沟通对象是否会因干扰因素

而无法正确解读讯息?50第二阶段找出近端原因5.

设备因素机构内的设备是否具备以使用者为中心的原则?包括

设备的操作使用方式、操作守则的明显与清楚程度、 操作

过程是否会被干扰?设备是否安全?6.

教育训练因素机构所提供的教育训练，可从公平性、足够性、适当性、指导者合适性、训练资源的可及性、教育管道的便利性与可近性来思考。第二阶段找出近端原因7.环境政策因素环境与外部政策因素包括组织的架构、人资源配置、内部流程组织管理制度的效能、重视安全文化、财务状况、政策法规等。52第二阶段工作因素

沟通因素团队及社交因素教育训练因素设备因素环境政策因素故障电梯问题描述使用氧气病人受困在近端原因分析(鱼骨图)病人运送过程没有医护人员护送电梯初步查修正常后放行使用，实际仍有问题不知道正确计算氧气筒实际耗用时间不知道电梯紧急状况的正确处理程序同时有多位病人等候传送，担心病人氧气不敷使用传送人力未及时支援中控室人员未具备电梯维修证照，不得修理电梯找出近端原因步骤七：再收集资料以左证近端原因可由资料中的数据了解近端原因的趋势及现况，数据也可作为未来评值改善行动介入后的成效（改善前→改善后）。•

收集的数据需具备：–

稳定性：数据可持续收集，不会中断。–

可量测性：测量的单位容易表达，医院容易使用。–

可靠性：可精确完整的识别事件。–

对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否 符合目标第二阶段找出近端原因步骤八：针对近端原因做即时的介入措施

即使是在分析过程未完成，若已

先找出近端原因，便可针对近端

原因快速或马上地做一些处理及

反应，减少事件造成的影响。第二阶段确认近端原因步骤九：圈选与事件相关的组织及系统分

类中重要因素人力资源系统资讯管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他56第三阶段如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具RCA

ToolsFive

Whys

Technique问题树Brainstorming/Brainwriting

&

NGTRun

Charts推移图Fishbone

Diagrams鱼骨图工作因素

沟通因素团队及社交因素教育训练因素设备因素环境政策因素故障电梯问题描述使用氧气病人受困在确认近端原因病人运送过程没有医护人员护送电梯初步查修正常后放行使用，实际仍有问题不知道正确计算氧气筒实际耗用时间不知道电梯紧急状况的正确处理程序同时有多位病人等候传送，担心病人氧气不敷使用传送人力未及时支援中控室人员未具备电梯维修证照，不得修理电梯确认根本原因步骤十：从系统因子中筛选出根本原因

筛选标准：可问以下问题，辨别是根本原因还是

近端原因：–

当此原因不存在时，问题还会发生吗？–

若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子

而再发生？–

原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？答「否」者为根本原因，答「是」者为近端原因。• (JCAHO,

2003)59第三阶段近端原因(Proximate

cause)与根本原因(Root

cause)的差异•

近端（直接）原因指造成事件中较明显或

较易联想到（最接近）的原因。•

根本原因则是找出事件的潜在错误，也

可说是造成近端原因的原因，即是组织

中系统的问题。60原因树(Why

Tree,亦称问题树)• 协助寻找根本原因的常用工具•

适用于解决明显、简单、不复杂的问题•

易学、易教61第三阶段确认根本原因-问题树沟通因素不知道哪些病人需要医护人员护送第三阶段病人运送过程没有医护人员护送Why?Why?没有病人运送过程医护人员护送相关规范确认根本原因步骤十一：确认根本原因间的关系避免只排除其中一个根本原因，而其

他

原因交互作用反而造成不同类型，

但严重度相当的事件发生。63确认根本原因开启后未检查压力表是否已恢复正常1

传送人力未依临床需要弹性排班2

缺乏电梯紧急状况处理之宣导及培训3

缺乏氧气瓶流量耗用时间计算之宣导及培训4 没有病人运送过程医护人员护送相关规范第三阶段大 纲•

根本原因分析的思维•

根本原因进行步骤•

执行改善之行动计画65执行改善之行动计划•

使用工具：•屏障分析•行动计划表64第四阶段屏障分析运用屏障(Barriers)避免失效的方法什么是屏障?被设计用以预防个人、设备、组织以及整个体系免于伤害的机制。屏障的类型人为屏障:

三读五对、覆核行政屏障:

训练、标准作业、管理物理屏障:

保护装置、信息系统运用、材质天然屏障:

时间、空间、距离65第四阶段屏障分析的好处• 可清楚了解发生了什么事与如何发生• 评估目前屏障的弱点与可改善之处加强防错的机制• 迅速、简单的工具66第四阶段，方案设计—屏障分析关卡/控制/防御机制机制有无运作为何机制会失效及失效的影响正确估计氧气无1.工务组订有氧气筒使用安全作业，相关单位并不知瓶残余量及耗情，故安全作业未被落实执行。用时间2未教导检查单位正确计算氧气筒实际耗用时间传送人力支持无1.传送机动人力有6人应付尖端时间的需要机制2.依排班表分析，未依尖峰时段弹性调度人力电梯紧急状况无1.员工不了解电梯紧急状况处理程序处理流程2.电梯紧急按钮之接听人员未在第一时间教导应变方法传送分级制度无1.放射科上午服务量较大，同时有2-3位住院病人在，依病人情况等待传送推回病房。排定传送之优先次序2.使用氧气之病人会事先告知传送，传送会优先支持但是否须由医护人员护送并无规范–

人为屏障人员训练后获得一定操作能力，之后依循并确实执行，所产生的屏障–

行政屏障利用标准作业流程或操作程序以要求人员切实遵循，

如操作时有他人监督、有教育训练、有一名以上的人

员

复核–

物理屏障利用各种材料的阻挡、仪器设备的操作与资讯系统的

建立，如药品的条码(barcode)、需有密码方能进入 的房间–

天然屏障利用时间、空间或距离所产生的屏障机制，如脑死判

断由

两个不同的专家各自进行68第四阶段设计改善计划之原则• 简单化• 依据事实及所有可取得之实证基础• 纳入员工、病人与家属共同参与• 列出所有建议与优先顺位• 考虑可行性与成本效益• 考虑可转移性69第四阶段人为因素考虑• 尽可能减少依赖记忆与注意力• 避免疲劳(工作负担与工作时数)• 简单化、标准化• 限制并非永远有效• 广泛使用临床指引

与查检表70第四阶段行动方案决策矩阵分析第四阶段改善方案A方案B方案C方案D方案E方案想要目标权值分数加权分数分数加权分数分数加权分数分数加权分数分数加权分数再发生率低101010088077010100880短时间(3个月)完成81080108010801080756易于执行88641080540756756成本低6106053010601060854全院适用7535535107010701070总分339305320366316改善措施建议74于氧气瓶上挂上氧气流量及使用时间换算的吊牌，并进行于电梯内张贴电梯故障紧急处理流程图示，并进行培训订定院内不稳定病人运送规范，并进行查核第四阶段OCUSFind

a

process