东海“1.31”“圣油233”轮船员伤亡事故调查报告公开版 发布

131233闭处所伤亡事故调查报告“年4月简介2026年1月日约1722时，南京盛航海运股份有限公司所属油船“233”长江口灯船东北约海里处，2名船员在货油舱内昏迷，1人死亡，1人获救，构成一般等级水上交通事故。“131”“233”轮船员法依规开展了事故调查，现已查明了事故相关事实和原因，还原了事故经过。本起事故是一起船员违章操作导致的单方责任事故。“233”轮船员进入右2233”“233”轮管理人南京盛航管理责任。目录HYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINK\l"br29"HYPERLINK\l"br30"十一、责任认定HYPERLINK\l"br30"HYPERLINK\l"br30"HYPERLINK\l"br30"HYPERLINK\l"br30"HYPERLINK\l"br30"十二、处理建议HYPERLINK\l"br30"HYPERLINK\l"br30"HYPERLINK\l"br30"HYPERLINK\l"br30"HYPERLINK\l"br30"十三、安全管理建议HYPERLINK\l"br30"HYPERLINK\l"br30"131233闭处所伤亡事故调查报告一、事故简况2026年1月日约1722时，南京盛航海运股份有限公司所属油船“233”长江口灯船东北约海里处（概位：31°53.2′N/122°48.2′E），2名船员在货油舱内昏迷，其中1人死亡，1人获救，构成一般等级水上交通事故。二、专业术语和标准用语货舱、双层底、燃油舱、压载舱、货泵室等处所。舱等步骤。工作，是洗舱作业的一个步骤。AIS：AutomaticIdentificationSystem船舶自动识别系统VTSServices船舶交通管理中心三、事故调查取证情况“131”“233”轮船员1（一）船舶概况。船籍港：深圳船舶种类：油船船宽：19.0米船长：米型深：米总吨：6245参考载货量：7498吨主机功率：建成日期：2017年月日船舶所有人：盛航浩源（深圳）海运股份有限公司光船租赁人/经营人/管理人：南京盛航海运股份有限公司图：“圣油”轮全船照（二）船舶检验及证书情况。2233”船级社珠海分社于2022年7月日在珠海签发。最近一2025年9月6日期内，具体情况见下表。表：“圣油233”轮船舶主要证书情况证书名称签发机关签发时间有效期国籍证书深圳海事局2025.08.252028.10.01安全管理证书船舶营运证南京海事局2025.04.212025.09.112030.04.202028.10.01江苏省交通运输厅最低安全配员证书安全与环保证书深圳海事局2025.08.272022.07.112028.10.012027.07.10中国船级社珠海分社（三）船舶安全检查情况。“圣油233”轮最近一次安全检查由锦州港口海事处于2026年1月日实施，共发现缺陷3项，均已纠正，且缺陷内容与本次事故无直接关系。“圣油233”轮最近一次现场监督检查由盘锦港区海事2026年1月日实施，无缺陷。（四）船员情况。233”合格船员人。事故航次船上共有船员人，包括2名实习生，配员情况满足最低安全配员要求。船长：吕*，男，1973年2月1日出生，持有南京海3事局于2024年7月3日签发的沿海航区3000总吨及以上2029年7月32024年7月1日签发的油船和化学品船货物操作基本T01下简称T022029年7月1*在南京盛航海运股份有限公司履职，并于2026年1月19日在盘锦上“圣油233”轮任职船长。事故发生时，吕*在房间里休息。，1983年5月事局于2023年5月25日签发的沿海航区3000总吨及以上船长适任证书，有效期至2028年5月日；持有深圳海事局于2025年1月23日签发的T01T02证书，有效期至2030年1月*首次在南京盛航海运股份有限公司履职，并于2025年月日在惠州上“圣油233”轮任职大副。事故发生时，陈在驾驶台值班。**，2000年月海事局于2024年月日签发的沿海航区3000总吨及以上二副适任证书，有效期至2029年月日。张**持有南京海事局于2021年月4日签发的T01证书，有效期至2026年月4日；2023年1月日签发的T022028年1月**于2025年月日在宁波上“233”**在餐厅用餐。4大管轮：付**，男，1986年月4日出生，持有莆田海事局于2023年4月20日签发的沿海航区3000及以上大管轮适任证书，有效期至2028年4月日；持有沧州海事局于2025年3月20日签发的T01T022028年3月**于2025年9月日在上海上“圣油233”轮任职大管轮。事故发生时，付**在房间里休息。**1968年7月5海事局于2015年8月6日签发的沿海航区总吨及以2033年7月5有南京海事局于2023年9月11日签发的T01T02证书，有效期至2028年9月日。田**曾在该公司多艘2025年9月日在宁波上“233”轮**2起事故中获救。**，1996年月海事局于2022年1月4日签发的沿海航区总吨及以上值班水手适任证书，有效期至2061年月日。持有南京海事局于2022年8月日签发的T012027年8月日；2023年3月日签发的T02证书，有效期至2028年3月日。余**于2025年11月日在连云港上233”轮任职水手。事故发生时，**在甲板做擦舱准备和现场看护。5**1991年3月9事局于2024年8月30日签发的沿海航区总吨及以上2056年3月9海事局于2025年8月22日签发的T01T02证书，有效期至2028年8月日。赵**于2025年9月日在珠海上“233”**在甲板做擦舱准备和现场看护。水手：高**，男，1980年3月日出生，持有青岛海事局于2016年3月31日签发的无限航区500总吨及以上高级值班水手适任证书，有效期至2045年3月持有武汉海事局于2024年5月日签发的T01效期至2029年5月102024年10月日签发的T022029年月高**于2025年月日在南京上“圣油233”轮任职水手。事故发生时，高**在甲板做擦舱准备和现场看护。**，1999年月1日出生，2025年7月至月在烟台海员职业中等专业学校参加值班水手级培训等，持有烟台海事局于2025年月日签发的2064年11月12025年月5日签发的T012030年月5**于2026年1月日在盘锦上“圣油233”轮任职实习水手，为其首次上船任职。马**在实施进舱救助时缺氧窒息死亡。6（五）船舶经营和管理情况。1.“233”轮船舶所有人情况。233”2024年月1日起将“233”船租赁给南京盛航海运股份有限公司，并于年月日在深圳海事局进行了光船租赁登记，光船租赁终止日2028年月12.“233”轮光船租赁人/经营人/管理人情况。“圣油233”轮光船租赁人/经营人/管理人为南京盛航海运股份有限公司。公司于1994年月成立，原名为南京盛航海运有限责任公司，2014年月完成股份制改革后更名为南京盛航海运股份有限公司；公司注册地址为中国（江苏）自由贸易试验区南京片区兴隆路**为18800.1336**国内沿海、长江中下游及其支流成品油船、化学品船运输。公司持有交通运输部于2025年4月32025年4月32029年6月公司持有南京海事局于2021年7月日签发的《符/部、安全监督部、采购部等部门；公司现管理船舶艘，其中自有船舶艘，光租23.公司对“233”轮安全管理执行情况。7（1）新上船船员培训情况。船长吕*第一次到公司任职。公司海务仅通过电话对船长吕进行了**第一次机向实习水手马**介绍了公司的相关安全制度、红黄线规定、酒精管理制度和其他体系的相关要求。大副陈*第一次到公司任职，公司仅对大副陈*开展了一天多的岗前培训。（2）智能监控系统的监控情况。智能监控系统的检查要求。调查发现：2026年1月日至1月日期间，“233”轮海务主管未按相关要求每天检查视频监控并做好相关记录。（3）岸基访船开展情况。“233”轮最近一次的访船时间为2025年月日，访船时未发现《测爆仪船上检测作不熟悉等情况。（4）公司对不符合规定情况的纠正情况。“233”轮在洗舱前8况纠正程序的规定进行纠正。（5）公司对高风险操作双把关制度的落实情况。233”2026年1月3部分中的进入人员及其他人能发现大副代签船员签名和未按照许可作业时间开展进入封闭处所作业的情况。（六）航次及装载情况。1.航次载货情况。圣油233”轮事故发生前一航次于2026年1月23日在锦州装载石脑油6485.3070115州港；日约2030时，靠泊嘉兴乍浦港；约2245时，开始卸货；日0115时，卸货完毕。233”轮事故航次于2026年1月0308时空载离嘉兴乍浦港，船首吃水约3.8米，船尾吃水约4.5100203382.货物资料。货物名称/9于生产溶剂油或作为汽油产品的调和组分。联合国编号1268，属于第3类（易燃液体）危险品。理化特性：相对密度（水=1）0.63~0.76，相对蒸气=1>2.5。爆炸下限1.1%，爆炸上限5.9%，极易燃，不溶于水，溶于多数有机溶剂。气重，沿地面扩散并易积存于低洼处，遇火源会着火回燃。操作规程。健康危害：石脑油蒸气可引起眼及上呼吸道刺激症状，对中枢神经系统有抑制作用。高浓度接触出现头痛、头晕、致死浓度（）：16000mg/m3/5min。术，就医。（七）事故水域天气。天气：晴风向：东北风风力：～5级四、现场勘验情况浪高：0.51.0米（一）货油舱布置情况。“圣油233”轮货油舱总容积：11035m³，分为个（P/SLOPS/SLOP11P122P233P右344P4称布置。图：“圣油”货油舱布置图（二）右2舱布置情况。右2舱纵向长度约米，宽米，高度9.86两段，上半段垂直布置高度约米，下半段呈斜角布置，垂直高度约米，上下段之间设有一平台。0.6梯道。图：“圣油233”轮右2舱俯视图图：“圣油233”轮右2舱侧视图图5：“圣油233”轮右2舱大舱口照片（三）事故发生时船员位置。水手长进入右2**2舱舱口围**2**和水手余**22舱大舱口围旁。落至舱底梯口处，身体俯卧，头朝向船舶左前方。实习水手马****进入舱内救助水手长1向船舶右前方。图：水手长和实习水手摔倒位置示意图五、基本事实认定一）事故发生时间和地点。（1.事故时间。“233”轮视频监控时间比北京时间快分钟，经校核：2026年1月日约1721时，水手长田**进入右21723**进入右2舱施救水手长，水手余**通过高频呼救。据此认定事故时间为：2026年1月1722事故部位为右2舱内。2.事故地点。根据“圣油233”轮当日《航海日志》1700时记录的船位和该轮轨迹，认定事故发生时该轮船位为：31°53.2′N/122°48.2′E。（二）洗舱作业开展情况。1.洗舱计划审批情况。因“圣油233”轮船尾绞缆机液压管破损需进行热工作业。2026年1月1241时，该轮船长吕在“工作交流群”向公司报告船尾绞缆机管线漏油，因在甲1月舱作业后进行热工作业。2026年1月日约0500时，“圣油233”轮在未8个货油舱进行洗舱；约06300737副将冲洗后的货油舱照片发给海务主管许**0739海务主管许**1852划给海务主管许****批准实施”。2.进入封闭处所审批情况。2026年1月日约1922时，大副在未进行气体检给海务主管许**审批，作业时间为1月日2000时至2200时，进入原因为洗舱作业（擦舱）；约1955时，海务主管许**审核通过；日约0424时，大副通过微信告知海务主管许**进入封闭舱室作业已于日2130时完成，0610**微信回复收到。日约1200时，在原封闭处所作业许可证失效，入货油舱擦舱作业。（三）擦舱作业布置情况根据水手长陈述，2026年1月30日07150800诉水手长接下去可以擦舱了；日约1100时，大副跟水手长说上午没有擦舱，下午要继续；日午饭期间，水手跟水手长手靠手坐一张桌子吃饭。通过回放“233”轮监控视频，2026年1月日0803081251左舱大舱口附1甲板两次与作业船员交谈；1426时至1500时，该轮对左3次到甲板与作业船员多次交谈。综上认定：大副知晓事故航次船舶实施擦舱作业的情（四）进入封闭处所前气体检测情况。通过回放“圣油233日监控视频，船员在进入货油舱前未进行气体检测。六、事故经过2026年1月0308“233”轮空载离嘉兴乍浦港。约0500对8个货油舱用移动式洗舱机进行冲洗。约0630时，该轮货油舱冲洗完毕。约0700流通风。约1010和回收污油水。日约0730时，该轮对货油舱通风结束，每个货油舱通风时间约6小时。约0800内气体。约1000时，因下雨，该轮将货油舱所有舱盖都关上，日约0300时，该轮加装燃油和洗舱水回收作业结约0330时，该轮起锚续航驶往青岛。约08005人准备擦舱。由于机舱正在使用空压机，导致气动隔膜泵供气压力不足，未开展擦舱作业。约12005人开始进行业顺序为：左1舱、左2舱、左3舱、左4舱、右4舱、右32舱、右1舱。约14304区休息，水手长将便携式四合一气体检测仪放在自己房间。约1500体检测仪，对左右污油水舱进行气体检测。约15304舱擦舱作业。便携式对讲机。约17172舱大舱口围旁将气动隔膜泵吊入舱内，准备对右2舱开展擦舱作业。约17212舱的大舱口进入舱内**在舱口**站在舱**和水手余**下舱。图：圣油233”轮水手长进入右2舱的现场照片约1722舱底梯口处，身体俯卧，头朝向船舶左前。约1723****手持高广播，通知三副上驾驶台。图8：“圣油233”轮实习水手进入右2舱的现场照片约1725****到“一氧化碳中毒水手高**和水手赵**先后返回甲板。约1727**跑至生活区拿了一台紧急逃生呼吸器到右2舱舱口位置。约1728**始将水手长往上拉。约1730时，二副上驾驶台接替大副。约1733态，配合甲板救助人员。约1735心肺复苏。随后，大管轮返回甲板。约1739板救助人员。约1742行心肺复苏。随后，三副返回甲板。约1745后公司指令该轮返航驶往长江口。约1747时，水手长恢复自主呼吸。约21012月10802位31°17.2′N/121°50.8′E。七、应急处置情况2026年1月1830时，“233”轮管理公司通过电话向吴淞报告，“233”轮2名船员昏迷，需救助。约1838时，吴淞接报后立即报告上海海事局指救助。约2044时，“圣油233”轮船位31°31.5′N/122°47.0′E，救援直升机抵达船舶上空，随后开展救援工作。约2101带走。2月11430上转移至殡仪馆。八、事故损失事故造成实习水手死亡，水手长送医后获救。九、事故原因分析一）船员伤亡原因。（1.根据上海市第七人民医院的门诊记录，造成水手长田**昏迷的原因为刺激性气体中毒。2.根据司法鉴定科学研究院（上海）出具的司法鉴定意**烷和正戊烷等有害气体引起缺氧窒息死亡。（二）直接原因。233”章进入货油舱擦舱作业是导致本起事故的直接原因。1.货油舱内有害气体超过人体安全阈值。2货油舱擦舱作业期间，舱内积聚的残留石脑油挥发出的有害气体，浓度已超过了人体安全阈值。2.船舶违反封闭处所作业规程。体进行检测和申请办理进入封闭处所许可；擦舱作业期间，进入舱室实施救援。该行为不符合公司体系文件《SQI-3013.6HYPERLINK\l"br26"4.1HYPERLINK\l"br26"24.2HYPERLINK\l"br26"34.3HYPERLINK\l"br26"44.5HYPERLINK\l"br26"5的有关规定，违反了《防止船舶封闭处所缺氧危险作业安全规程》（GB16993-2021）4.2.1HYPERLINK\l"br26"6、4.4.4HYPERLINK\l"br26"7、5.1.1HYPERLINK\l"br26"8、5.2.2HYPERLINK\l"br27"9、1《SQI-301进入封闭舱室须知》3.6在完成最初的气体测试后，通风应重新启动并在整个进入期间继续运行，作为批准和签发进入许可证的条件，允许人员进入封闭空间。2《SQI-301船长负责人封闭舱室进入监督负责人应确认所有许可条件得到有效实施和发挥作用。...3《SQI-301进入封闭舱室须知》4.2作业负责人（通常是大副或轮机长担任）：作业负责人应进行初步的-:风险评估，以确定潜在的危险和适当的保障措施。这应该考虑到以前装运的货物，通风，结构，涂层类型和其他相关因素。风险评估应包括对任务、安全完成任务所需的人员数量和有效应急反应的要求的审查。这种初步评估还应确定由于邻近空间的泄漏而形成危险气体的可能性。根据任务和风险评估结果的不同，安全进入所需的控制也有所不同。4《SQI-301进入封闭舱室须知》4.3进入封闭空间的人员:1穿上适当的个人防护装备，带上安全型手电筒;2配备便携式气体探测仪;3携带至少一台本质安全的便携式双向无线电设备;按约定的时间间隔与入口处的工作人员保持联系，告知空间操作和安全状况;4在密闭空间工作时，应始终佩戴安全安全带...5《SQI-301知晓应急程序和经过相关培训...6《防止船舶封闭处所缺氧危险作业安全规程》（GB16993-2021）4.2.1作业负责人应对防止封闭处所缺进入封闭舱室须知》4.51进入封闭舱室作业前，救援人员由作业负责人指定；救援人员氧危险作业具有充足的安全理论知识和实践经验，能够对封闭处所内当前或随后出现的危险可能性做出合理评估，批准作业人员进入作业许可，对作业全程进行管理。7《配备全身式安全带。8《防止船舶封闭处所缺氧危险作业安全规程》（GB16993-2021）5.1.1应依据船舶载运的货物、封闭处防止船舶封闭处所缺氧危险作业安全规程》（GB16993-2021）4.4.4当存在坠落危险时，作业人员应所的通风、封闭处所的涂层、相邻处所状况和其他相关因素，分析产生缺氧以及有毒有害、可燃气体的可能性，判定缺氧危险作业类型。常见易造成缺氧风险的非危险货物品种参见附录Ａ。5.3.1HYPERLINK\l"br27"105.4.5HYPERLINK\l"br27"115.5.2HYPERLINK\l"br27"125.6.1HYPERLINK\l"br27"135.7.2HYPERLINK\l"br27"146.1.2HYPERLINK\l"br27"15的相关规定。3.应急准备不足，延误了救援时机。误了救援时机。（三）间接原因。油233华人民共和国航运公司安全与防污染管理规定》第五条HYPERLINK\l"br27"16和9《防止船舶封闭处所缺氧危险作业安全规程》（GB16993-2021）5.2.2船方以外作业人员进入封闭处所前，船方与作业人员应对照的内容进行相互安全交底，明确进入封闭处所作业存在的风险情况和安全作业程序。10《GB16993-2021应对人员拟进人的、可能形成不符合空气质量要求的封闭处所进行持续有效地通风换气，使作业环境空气质量符合规定，直至作业结束。《GB16993-2021应在作业人员进入封闭处所前进行空气质量检测，并做好检查记录，确认检测结果符合的规定。12防止船舶封闭处所缺氧危险作业安全规程》（GB16993-2021）5.5.2应安排监护人员进行监控，并与作业人员明确通信方式和通信频率。GB16993-20215.6.1作业人员进入封闭处所开展缺氧危险作业前，应取得由相应的作业负责人批准的进入作业许可。封闭处所进入作业许可样本参见附录Ｂ。GB16993-20215.7.2作业过程中对可能发生空气质量《变化的，应连续检测空气质量。空气质量检测结果不符合要求或作业人员对封闭处所安全状况产生怀疑时，应立即停止作业并撤离作业人员。《GB16993-20216.1.2在应急救助人员对现场情况进行评估、确保可以安全进入封闭处所实施救助之前，任何在场人员不应进入该处所。仅允许训练有素和装备完善的应急救助人员在封闭处所内从事救助工作。应急救助人员应佩戴自给式空气呼吸器，不应佩戴过滤式防毒面具进入封闭处所实施救助。16《中华人民共和国航运公司安全与防污染管理规定》第五条航运公司应当确保向船舶提供足够的资源和岸基支持，并对安全与防污染工作进行监控，保持船岸之间的有效联系。第十条HYPERLINK\l"br28"17的规定。十、调查发现的问题一）船舶存在的问题。（1.船舶未按规定报告船舶洗舱计划。2026年1月日约0500时，“圣油233”轮开始对8063007371852时大副将洗舱计划补报给公司。2.“船舶进入封闭处所许可证”申请作假。2026年1月日大副向公司提交的《进入封闭舱室测，包括船长在内的其他船员签名均由其代签。