临床肺炎性假瘤疾病要点

胸部病例思辨■

患

者

：

男

，70岁■主诉：发现右肺占位1周■现病史：患者1周前在外院体检提示右肺占位，至我院门诊就

诊。发病以来，患者无发热畏寒，无胸闷气急，无呼吸困难。基本资料肺窗轴位肺窗冠状位肺窗矢状位MPR重建软组织窗轴位(平扫、动脉早期)增强动脉期CT值约47HU平扫CT值约-16HU1、征象问题：请描述病变的影像学表现问题1、征象问题：请描述病变的影像学表现答案：■右肺上叶叶间裂旁病灶，呈扁平状，以广基底贴于叶间裂上，占位效应轻■病变边缘呈浅分叶状，有长毛刺，

边缘模糊伴少许磨玻璃样密度影■内部可见小支气管牵拉扩张，未见明显闭塞征象■病变整体密度中等、且较均匀，增强早期明显强化■叶间裂粘连、牵拉上抬问题2、印象诊断：根据以上临床资料与影像表现，该病例最可能的诊断是什么?问题特征：>实性结节、长毛刺内部支气管牵拉扩张

>广基底附着于叶间裂

>叶间裂整体牵拉上抬早期明显强化◆恶性肿瘤：肺腺癌◆良性肿瘤：炎性肌

纤维母细胞瘤、错

构瘤伴感染、硬化

性肺细胞瘤◆非肿瘤性：慢性肺

炎、炎性假瘤、孤

立性隐球菌、结核病史：>老年男性无咳嗽咳痰及发热

体检偶然发现混合密度结节支气管截断常含小空泡深分叶、短毛刺<5

mm局部胸膜呈细线或束状牵拉凹陷诊断分析思路-与肿瘤性病变鉴别儿童和青年实性肿块、桃

尖征、平直征

和粗大毛刺征

延迟强化类圆形，无分叶

和毛刺实性，边界清晰

含爆米花样钙化

及脂肪成分类圆形，软组织密

度，界清、无毛刺

砂砾样钙化较大时易囊变坏死

持续性强化、贴边

血管征◆错构瘤

◆硬化性肺细胞瘤

◆炎性肌纤维母细胞瘤偏良性、

非肿瘤性◆肺腺癌良性×恶

性形态：肿块结节型，浸润实变型、弥漫型部位：下叶胸膜下分布病变早期呈反晕征，治疗后相互融合、逐渐变实，后出现毛刺及晕征内可见支气管充气征炎性假瘤诊断分析思路-与非肿瘤性病变鉴别上叶尖后段及下叶背段边界较光整，一般无分叶

密度较实，内常有钙化有卫星灶增强无强化病史：发热、咳嗽咳痰

无占位效应，形态扁平，

长轴贴近胸膜面空气支气管征空洞、空泡内壁较光滑◆慢性肺炎◆炎性假瘤◆隐球菌

◆结核◆结核球

◆慢性肺炎非肿瘤性◆孤立性

隐球菌病理诊断：快速送检标本石蜡切片示：(右上肺结节

炎性假瘤，镜下示肺组织灶性区间质纤维增生伴慢性炎细胞浸润，局

灶碳末沉积，向围脚池上皮增生伴不典型腺瘤样增生，病灶大小1.7*0.8*0.8cm。钉切

未见病变累及。建议术后随诊。ntn术后病理镜下所见：■主要表现为呼吸道症状：部分患者有咳嗽、咳痰、痰中带血、咯血、胸痛等，但咯血

量较少，有些患者有发热、畏寒等症状，肺部听诊时可有干

或湿性啰音部分患者无任何症状和体征，仅在常规体检时发现。临床表现大量非特异性慢性炎症细胞浸润，如浆细胞、淋巴细胞、

中性粒细胞和嗜酸性粒细胞等，并伴有明显的纤维化增生组织病理表现■位置：多位于中下肺的边缘部胸膜下或叶间胸膜旁，以广基

底贴于胸膜，胸膜粘连、牵拉凹陷■

形态：多为单发的孤立病灶，呈圆形、类圆形或浅分叶状的

结节/肿块，边缘光整，可见长毛刺(>5mm)、

棘状突起■密度：实性的结节/肿块，密度较均匀，无钙化、空泡/空洞■强化：早期、明显的均匀/不均匀强化(慢性炎性增生性肉芽

肿内血管丰富)影像表现浅分叶(病理为炎性假瘤)深分叶(病理为腺癌)分叶征病灶包膜黏连、牵拉、致肿块边缘呈一尖角状突起，形似“桃尖”

一提示为为良性肿瘤，并非炎性假瘤所特有影像表现桃尖征病变的中间其一层面可见一侧边缘平直，边界光整，呈刀

切样改变或垂直于胸膜呈现方形征——更倾向于良性病变影像表现平直征/刀切征病变中央由于慢性纤维化收缩，致其内小气管牵拉扩

张，与恶性病灶的鉴别意义较大特异性征象小支气管牵拉扩张女，56岁，咳嗽咳

痰1月余，初诊CT

提示右肺下叶病变穿刺病理为炎性假瘤，治疗1月复查典型病例1男，55岁，体检发现右肺下叶病变典型病例2治疗前CT治疗2月后复查CT典型病例2鉴别诊断-1:孤立性隐球菌病■病原菌属于酵母菌，存在于土壤、鸽粪及霉烂的蔬菜水果中■临床表现轻，影像表现重■多数病例符合结节肿块型表现，部分也表现为浸润实变型、弥

漫混合型等■转归特点：病变早期呈“反晕征”,治疗后病变逐渐变实，治

疗后病灶周围出现毛刺及“晕征”既往每日精读：2019-07-23美丽的蒲公英鉴别诊断-2:肺腺癌■好发于无吸烟史的中年女性■不规则磨玻璃影及亚实性结节，内常见空泡/空洞，部分可呈囊

性，囊壁厚薄不均■边缘深分叶及多发短毛刺，胸膜局部呈细线或束状牵拉凹陷■

常伴血管集束征、支气管截断征、脐凹征等支气管截断、空洞、周围

不规则磨玻璃晕环空泡、短毛刺、支气管截断血管集束征、胸膜凹陷征鉴别诊断-3:慢性肺炎■肺内炎症消散不全而发生纤维组织增生所引起的病变，病理过程

在4周以上未完全吸收者称慢性肺炎■咳嗽、咳痰，咳血，有发热病史■

磨玻璃/亚实性病灶，长轴贴近胸膜面、形态扁平，无占位效应，

周围可见细长条索，内部低密度区边缘和小空洞内壁常较光整既往每日精读：2020-07-07“磨”糊不清鉴别诊断-4:结核■发病部位：两肺上叶尖后段及下叶背段■典型结核球：·密度较实，边缘环形钙化，内可见干酪样坏死·边缘光整，少见分叶，周围可见卫星灶·

增强扫描无强化■不典型结核球：·

出现分叶征、毛刺征，内部出现强化等，与恶性鉴别困难增强动脉期CT值约46HU,

静脉期约48HU鉴别诊断-■少见的间叶源性肿瘤，低度恶性，主要好发于儿童和青年■由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞和大量浸润的浆细胞和(或)

淋巴细胞组成，全身均可发病，最常见于肺，肺外病变仅占5%■

CT上分为浸润型、肿块型、结节型，以肿块型多见，表现为位于

肺浅表/邻近胸膜的孤立性球形或类球形团块影，纵隔窗和肺窗大

小无明显差别，通常无分叶征象，少数可有浅分叶，内部密度均

匀(肺窗、软组织窗轮廓大致相仿),增强呈轻度、延迟强化增强晚期CT值约41HU4:炎性肌纤维母细胞瘤

■肺炎性假瘤是一种少见的肺部良性病变■病理特点为病灶内非特异性慢性炎症细胞浸润及大量纤维化■多位于胸膜/叶间裂下，呈圆形/类圆形/浅分叶状，周围可见长毛

刺

(>

5mm),胸膜/叶间裂牵拉明显■典型特征为：·形态特征包括浅分叶、桃尖征、平直征—提示良性病变·病灶内小气管牵拉扩张(与恶性主要鉴别点)·增强：早期、明显强化小结结核球机化性肺炎

粘液腺癌浸润性腺癌MALT淋巴瘤

慢性纤维增殖灶

炎性假瘤

·点评结合CT增强结核球

机化性肺炎结合高分辨肺MR平扫+增强结核球粘液腺癌树上蘑菇征薄层超高分辨重建常规扫描高分辨率肺算法冠状位+矢状位

重建：噪声大，边缘磨玻璃显示不清薄层超高分辨软组织