拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南（2026）解读

拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南（2026）解读【摘要】

《拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南（2026）》由“筛查与早期治疗”、“感染”、“血流动力学管理”、“呼吸支持”、“其他支持治疗”、“照护治疗”、“转诊”和“远期结局”八部分组成，共计79个条目和129项意见，为脓毒症和感染性休克患者的院前、院中和院后的管理提供了更为全面和细致的推荐和建议。新指南的核心仍然是“1h启动抗菌药物治疗、乳酸与毛细血管充盈时间监测、3h达成30mL/kg晶体液复苏，6h内控制感染源和收入ICU”的Bundle化核心路径。指南修改意见反复强调要根据患者个体情况和当地医疗条件实施具体措施，而不是一刀切式的处理。不过指南整体的高推荐等级意见较之前均有所下降，而低等级证据显著增加，且新疗法的推荐不多。需要在临床推广应用后对指南进行深入的评价。【关键词】

脓毒症；感染性休克；指南；重症医学美国重症医学会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）与欧洲重症医学会（EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine，ECICM）于2026年3月底共同发布《拯救脓毒症运动（SurvivingSepsisCampaign，SSC）：脓毒症与感染性休克治疗国际指南2026版》[1]（以下简称“2026指南”）。自2004年至今，指南已经发布至第六版，历次指南的基本概况可参见表1。指南专家委员会引用了截止至2025年6月的文献证据并按照既定工作流程更新了脓毒症与感染性休克治疗意见。本文结合2016版[2-3]与2021版[4]指南对本次主要的更新进行梳理和介绍，供广大同道参考。1概况2026版指南由“筛查与早期治疗”、“感染”、“血流动力学管理”、“呼吸支持”、“其他支持治疗”、“照护治疗”、“转诊”和“远期结局”八部分组成，共计79个条目和129项意见。指南中脓毒症定义仍然是Sepsis3.0，即“机体因感染而失控的宿主反应所致的危及生命的器官功能障碍”[5]。本次指南的专家委员会成员具有广泛的地理、临床职业和学科多样性：共69人，来自23个国家，38%的专家目前或曾经在一个低收入或中等收入国家（low-ormiddle-incomecountry，LMIC）执业；委员会同时还召集了一个患者和家庭咨询小组，与委员会合作以确保纳入患者的价值观和偏好。指南依然按照GRADE系统将每个意见依据的证据等级分为高、中、低和极低四种；意见按“强推荐”和“有条件推荐”两个级别分别用“推荐（recommend）”和“建议（suggest）”表述。除“推荐”和“建议”之外，部分没有证据的意见则归入“良好实践声明（goodpracticestatements，GPS）和“证据不足（insufficientevidence）”。GPS与2021版“最佳实践声明”（bestpracticestatements，BPS）相似，代表不依赖于（或不适于）用正式证据给予定量总结但净收益（或伤害）明确无疑的意见。证据不足则意味着不能提供意见。129条意见还根据其性质归入四类：新意见（new，N；新增）、延续声明（carryoverstatement，C；证据无更新而保留的2021版意见）、重新审视（revisited，R；修改意见）；部分意见可能具有双重性质。2指南具体推荐意见及内容2.1筛查与早期治疗本部分12个条目15项意见。指南开篇就推荐对脓毒症患者实施包括筛查、标准流程和质量提升在内的绩效改进计划，并建议以脓毒症代码（codesepsis）或脓毒症例会（sepsishuddle）进行规程化，实现脓毒症快速反应的机制。新提出的院前筛查建议对上救护车或飞机前往医院的急危重症成人使用标准脓毒症筛查工具，这种向院前的跨越是指南最明显的变化。对院内筛查的快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）的表述上修订为更积极的“作为脓毒症的单一筛查工具，NEWS/NEWS2/MEWS/SIRS优于qSOFA”（表2）。在快速诊断方面有三条更新，指南明确提出脓毒症是一种临床诊断，因此不应以单一生物标志物或检测排除或确诊，新型快速宿主反应诊断技术证据不足，而血培养则推荐尽快在抗菌药物治疗前进行。初始复苏是指南的核心，指南强调脓毒症和感染性休克应被视为医疗紧急情况，治疗和复苏应立即开始，对需要收入ICU者应在6h内完成。指南仍建议复苏前3h内至少先行按30ml/Kg输注晶体液，如低血压未改善再加用血管加压药物。但同时更强调复苏和升压药物需因人而异和密切监测，按具体情况也可同时使用。在复苏的目标上，初始平均动脉压（MAP）推荐为65mmHg，而非更高，年龄≥65岁的感染性休克则增加了不高于60~65mmHg的建议。不过，液体复苏流程中理应包括的液体选择、多种指标监测以及血管活性药物应用等内容被分割至第三部分的血流动动力学管理。这样的架构安排显得混乱，影响对复苏整体流程的把握。2.2感染感染部分包括17个条目25项意见，较之前有较多的新增和改动内容（表3）。指南继续推荐对确诊或高度疑似脓毒症（无论是否存在感染性休克）识别后1h内尽早启动抗菌治疗，并进一步建议对预计到院后评估时间超过60min的疑似感染性休克在救护车或飞机上即可启动院前抗菌药物治疗的意见，这与前述院前筛查保持一致，对脓毒症“全链条时效管理”意义重大。指南要求应迅速评估需要紧急控制感染源的具体解剖诊断或感染源，并在诊断脓毒症休克后6h内完成。在具体是否需覆盖多药耐药（MDR）和经验性治疗厌氧菌的问题，指南按照高/低风险分层分别提出建议和不建议的意见。指南还不建议经验性治疗真菌，对有风险者应一例一议；同时不建议根据念珠菌属标志物指导经验性抗真菌治疗的启动和停药。感染部分中其他的建议还包括在病原体特异性快速诊断、抗感染治疗药物监测方面强调应根据临床特征、当地病原体、耐药模式、药物类别以及病原-耐药监测的可及性具体问题具体分析。而β-内酰胺药物的延长输注和明确微生物诊断与药敏后需降阶梯治疗两个意见的推荐等级均较2021版提升。指南本次还增加了在耐药率较低的科室使用选择性消化道脱污染（SDD）的建议，实际2012版指南曾纳入SDD和选择性口腔脱污染（SOD），但在2016版和2021版取消。2.3血流动力学管理血流动力学管理包括12个条目22项意见（表4）。在复苏液体的选择上仍维持晶体液，且建议平衡盐作为复苏的一线选择，同时仍不推荐羟乙基淀粉和明胶用于复苏的意见。复苏时建议单用晶体液，而非与白蛋白混输；只在大量晶体液输注或肝硬化时考虑使用白蛋白。对于已接受过30mL/kg液体复苏仍存在低灌注的脓毒症或感染性休克，建议根据患者个体和医疗系统因素使用宽松或限制性的液体复苏策略。在监测和评估方面，指南建议有创或无创血压监测均可；继续建议使用包括被动抬腿试验（PLR）、每搏量（SV）、每搏量变异（SVV）、脉压变异（PPV）或心脏超声等动态指标判断液体反应性，而非依赖体检或静态指标，以连续乳酸测量（1h内启动）和毛细血管充盈时间（CRT，同样要求1h内启动）指导复苏。对是否需要在常规基础上使用微创或非侵入性心输出量监测目前证据不足。血管活性药物的选择上，去甲肾上腺素（NE）仍然是首选。如MAP水平仍不达标时，在NE基础上建议加用血管加压素和肾上腺素。对于伴心脏功能障碍的感染性休克患者还建议使用NE和肾上腺素。正性肌力药方面，指南认为对于需要使用血管加压药以维持平均动脉压目标水平的患者，正性肌力药物应作为血管加压药的补充，即对于在充分液体复苏和维持动脉血压的情况下仍有持续低灌注并伴有心脏功能障碍的感染性休克患者，建议在去甲肾上腺素基础上添加多巴酚丁胺，或单独使用肾上腺素。其他药物，例如亚甲蓝、米多君、β-受体阻滞剂、左息孟旦则均未作推荐。2.4呼吸支持既往本部分名称为“机械通气”，这次改为“呼吸支持”，共6个条目13项意见。本部分大幅增加了无创通气内容，尤其高流量鼻导管（HFNC）在脓毒症合并急性低氧性呼衰中的使用意见（表5）。同时还增加了使用脉搏血氧仪（SpO2）或动脉血气（SaO2）结合体检和临床判断监测低氧血症以及对未插管脓毒症伴急性低氧性呼衰尝试清醒俯卧位的建议。有创通气方面，增加了对非ARDS脓毒症相关低氧呼衰应用6~8mL/kg潮气量的建议。而对ARDS患者则完全延续2021指南的6点意见：小潮气量通气策略（6mL/kg）、限制气道平台压高于30cmH2O、高呼气末正压（positiveendexpiratorypressure，PEEP）策略、反对递增性滴定PEEP、每日俯卧位通气超过12h，间断使用肌松剂和常规机械通气失败后在有经验的医疗中心进行静脉-静脉体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，VV-ECMO）治疗。2.5辅助治疗与其他治疗本部分16个条目20项意见（表6）。较既往指南，新增的意见中除了对急性复苏期后的感染性休克建议进行主动液体清除之外，退热疗法、维生素D、益生菌均不建议使用。不建议在其无监管准入的地区使用国产中药血必净，原因是所有试验均在中国进行，在大多数国家药物不可获得且静脉注射中草药的审批途径不明，该药物与其他常用治疗（如糖皮质激素）的相互作用也不清楚。延续既往，多粘菌素B血液灌流、输血、肠内营养、胰岛素治疗、肾脏替代治疗（RRT）、碳酸氢钠和VTE预防则继续维持原指南中推荐意见，具体参见表6。新指南继续建议感染性休克使用糖皮质激素，对有胃肠道出血风险的脓毒症或感染性休克患者，建议使用质子泵抑制剂进行预防。而维生素C、免疫球蛋白以及血液净化（包括血液灌流、高剂量血滤或血浆置换）则不建议使用。2.6照护目标2021版指南的“远期结局与监测目标”的20项意见在2026版继续扩充至27项，并拆分为“照护目标”、“转诊”和“远期结局与康复”三部分。照护目标包括5条7项（表7）。“与患者及家属讨论照护目标与预后”和“建议尽早（72h内）讨论照护目标”不变，但启动照护目标讨论的特定标准存在证据不足。继续建议将姑息治疗原则整合入治疗计划，但不建议对所有患者常规进行正式的姑息治疗会诊。预嘱医疗决定（advanceddirectives，AD）为当事人事先签署的就自己若处于特定临床条件时希望接受或拒绝何种医学诊疗、照护等的书面意愿书。指南本次新增了医疗卫生系统应制定政策确保脓毒症患者出院前有机会执行AD的建议；但却因证据不足，无法给出系统性出院前AD的意见。限时治疗尝试（time-limitedtrials，TLT）通常是指医务人员与患者/家属应根据某些治疗（如生命支持）在约定时间起效与否确定下一步治疗方案。但同样因证据不足，指南无法给出重症医疗TFL的具体意见。2.7转诊转诊部分包括7个条目15项意见（表8），在收入ICU的转诊程序、经济与社会支持的筛查、药物重整、患者出院计划、对患者及家人提供书面以及口头的脓毒症知识教育等方面与2021年指南基本相似。新增的内容主要是针对初级保健医师，也就是基层医师，如何照护出院的脓毒症患者，包括医疗系统应实施策略，确保患者、家属及其初级保健医生获得足够的信息以了解出院转诊过程，卫生系统应确保临床医生具备支持脓毒症幸存者及家属的知识能力以及卫生系统应实施策略支持幸存者及其家属的后住院康复，但在如何向初级保健医生提供脓毒症重点教育材料以及出院后的早期随访方面都依然是“证据不足”。2.8远期结局与康复该部分共4条5项（表8）。重申了对于脓毒症与感染性休克出院患者，医疗卫生系统应促进对其躯体、认知以及情绪问题的评估与随访；建议提供重症病后随访及心理健康服务；其中机械通气>48h（剔除了ICU住院>72h）者出院后建议提供康复治疗；对表现出心理健康障碍症状者，应转诊至相应的医疗专业人员进行评估和管理。认知障碍在脓毒症幸存者中很常见，且是脓毒症后照护需求和成本的主要决定因素，但目前没有足够证据为干预认知的治疗给出意见。3其他国际指南更新目的是根据最新的研究成果反映脓毒症和感染性休克治疗的最佳实践和建议。但将10年跨度3版指南比较（表9），2026版指南中的BPS和强推荐（推荐）意见的占比仍在下降；“无推荐或证据不足”意见的占比上升，最明显的是弱推荐（建议）意见占比增加最多。另一方面，2026版指南仍然继续沿袭推荐意见与证据等级不匹配的问题。强推荐意见依据的高等级证据不足，弱推荐（建议）意见中极低与低等级证据合计占87%，即绝大多数建议的可靠性不大。如果再结合证据不足意见的数量也在增加的情况，可以反映出近年来国际重症医学的临床研究确实存在困境，高质量里程碑式的成果已不多见。如果着眼于与ICU日常临床工作密切相关的疗法，主要是指南前五部分，除了主动液体清除和血必净（存在使用区域的限制），新增的建议中几乎未涉及任何新疗法。矛盾的是，陈旧的疗法，如羟乙基淀粉与明胶、血液净化、免疫球蛋白、维生素C，亚甲蓝、左西孟旦却一直在各版指南中重复出现，而对诸如驱动压导向的通气策略、镇痛与镇静、早期活动、氨甲环酸、电子医疗与远程医疗，乃至职业倦怠综合征（burn-outsyndrome）等同样重要的治疗以及医护生态，指南并未给出意见，多年来一直呈现“保守”的姿态。4结语2026版指南延续原“1h启动抗菌药物治疗、乳酸与CRT监测、3h达成30mL/kg晶体液复苏，6h内控制感染源和收入ICU”的Bundle化核心路径；更加细化抗菌药物、个体化复苏与评估的意见，强调要根据患者情况和当地医疗条件实施具体措施，而不是一刀切式的处理；显著增加院前筛查与用药和院后随访与康复等更多细化的意见，为脓毒症和感染性休克患者的院前、院中和院后的管理提供了更为全面和细致的推荐和建议。不过指南整体的高推荐等级意见较之前均有所下降，而低等级证据显著增加，新疗法的推荐仍然不多。总之，指南还需要在临床进一步推广应用后才能全面评价，并期待4年后指南的更新会有重要的突破。参考文献1PrescottHC,AntonelliM,AlhazzaniW,etal.SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSepsisandSepticShock2026.CritCareMed,2026,Mar2