抗流感病毒药物儿科合理应用专家共识总结2026

抗流感病毒药物儿科合理应用专家共识总结2026流行性感冒（流感）是全球儿童常见的急性呼吸道传染病，重症病例可危及生命。5岁以下儿童（尤其是2岁以下）以及患有基础疾病的儿童是流感重症的高危人群［1］。流感是目前儿童具有特异性抗病毒治疗药物的少数感染性疾病之一。尽管现有临床指南建议对住院或高危流感儿童尽早启动抗病毒治疗，但临床实践中仍存在应用不规范现象。为促进抗流感病毒药物在儿科的合理应用，强化早期使用、预防重症及减少传播的理念，中华医学会儿科学分会呼吸学组、中华医学会儿科学分会感染学组、中国医师协会儿科医师分会呼吸学组、中国药学会儿童药物专委会、中国妇幼保健协会变态反应专委会儿科呼吸学组、中华医学会儿科学分会急救学组、福棠儿童医学发展研究中心呼吸专委会合理用药工作组共同发起，由中国实用儿科杂志编委会组织，特制定《抗流感病毒药物儿科合理应用专家共识》，以期为儿科医生提供科学规范的决策依据。本共识未涉及中药与中成药。1共识制订方法由24名儿科临床医师、药师、检验医师、病毒病原学研究人员及流行病学专家讨论确定儿童抗流感治疗的7个关键临床问题，并对每个问题的研究证据进行全面系统回顾和评估。文献检索结合主题词与自由词，以“流行性感冒”“抗病毒治疗”“合理用药”“儿童”等为关键词，检索数据库涵盖PubMed、EMbase、TheCochraneLibrary、UpToDate、中国生物医学文献数据库、中国知网数据库、万方数据库和维普数据库，检索时限为建库至2025年10月30日。推荐意见提交专家组审阅，通过问卷投票方式表决，获得至少80%支持票方可通过。所有参与专家均声明无相关财务及专业利益冲突，符合专家共识制定的相关规范要求，并全程参与本共识的研讨与制订工作。2本共识相关术语2.1流感病毒（influenzavirus，IFV）IFV隶属于正黏病毒科，为有包膜的、单股、负链、分节段的RNA病毒，依据主要结构蛋白——基质蛋白（matrixprotein，MP）及核蛋白（nucleoprotein，NP）的特性，将其划分为甲型（A）、乙型（B）、丙型（C）及丁型（D）。甲型与乙型流感病毒的基因组均由8个单链RNA片段组成，编码多种结构蛋白及非结构蛋白。甲型流感病毒根据目前已知的18种血凝素（hemagglutinin，H）与11种神经氨酸酶（neuraminidase，N）抗原的不同组合可有198个亚型，如H1N1、H2N2、H3N2、H5N1、H7N9等；乙型流感病毒则分为Victoria和Yamagata两个谱系，相对遗传稳定，当前流行株单一为Victoria株。丙型流感病毒表面含有H-酯酶融合糖蛋白，而不具备H或N结构。丁型流感病毒不引起人类感染。人类流感主要由甲型和乙型流感病毒引起。流感病毒株的感染有较严格的种属特异性，如人流感、禽流感、猪流感等，由于流感病毒为分节段RNA病毒，当不同宿主来源的甲型流感病毒株同时感染同一宿主时，其RNA基因片段可在宿主细胞内发生基因重配（geneticreassortment），形成同时含有人源与动物源基因片段的新毒株。由于人群普遍缺乏针对该新毒株的免疫保护，易引发全球性流感大流行。2.2流行性感冒（流感）是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。流感大多为自限性，少数患者因出现肺炎等并发症或基础疾病加重可发展成重型和危重型病例，甚者可因急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）、急性坏死性脑病或多器官功能不全等而死亡。流感依据病情的严重程度分为轻型、中型、重型及危重型［1］。2.3流感样病例（influenza-likeillness，ILI）流感样症状出现发热（腋下体温≥38℃），伴咳嗽和（或）咽痛的临床疑似流感者。2.4高危人群感染流感病毒后易发生重症、危重症及出现并发症的个体。儿童高危因素包括年龄<5岁（尤其<2岁）、未接种疫苗者、早产儿、肥胖儿［体质指数（BMI）≥95％同龄儿］、患有基础疾病或免疫功能受损者［1］。3共识提出的问题及推荐意见问题1：流感的病原学检测方法及抗流感病毒治疗的启动时机是什么？推荐意见1：流感病原学检测首选快速抗原检测或核酸检测，对疑似重症者建议采用中小通量多重核酸检测（覆盖流感及其他常见呼吸道病原体），重症及危重症患者建议采用中高通量多重核酸检测。推荐意见2：儿童不应等待一个肯定的检验结果而延迟抗流感病毒治疗，对重症或具有重症高风险的患者，建议采取“边检边治”或“抢先治疗”的策略。流感病原学检测应遵循“应检尽检”原则，主要方法包括病毒培养、抗原检测、抗体检测及核酸检测。检测应采集合格的呼吸道标本，如鼻咽拭子（首选）、口咽拭子、痰液/鼻咽抽吸物等，重症患者可采集支气管肺泡灌洗液。样本类型及病毒载量的时间窗口期会显著影响抗原法与核酸法的阳性率，这就会导致“同一技术在不同临床场景下表现不同”的现象［2］。病毒培养操作复杂、条件要求高、报告周期长且敏感度低于核酸检测［3］，不适用于儿童流感常规临床诊疗，但在病毒学研究、公共卫生监测、耐药表型分析及疫苗研发中具有重要价值。抗原检测操作简便，部分方法15~30min即可获得结果。适合各级医疗机构门诊和急诊、床旁检测及民众自测，有助于快速发现感染者并及时治疗、降低传播风险［4］，但阴性结果不能排除感染。抗体检测受到窗口期限制，抗体产生通常需5~7d［5］，单次血清IgM抗体阳性不能确诊流感，双份血清IgG抗体阳转或恢复期较急性期升高≥4倍可判定为阳性，适用于流感回顾性诊断，常用于流行病学调查但不适用临床急性期诊断。基于聚合酶链反应（PCR）的核酸分子检测（NAAT）具有高灵敏度和特异度，可在门急诊快速提供结果；逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）或定量PCR（qPCR）检测呼吸道标本中的流感病毒，通常在4~6h内获得结果，是临床确诊流感的主要方法，阳性结果结合流行病学史可明确诊断［6-7］。多重荧光PCR（multiplexPCR）、多重数字PCR（digitalPCR，dPCR）可同时检测多个病原体，其灵敏度与特异性与单重PCR相当，且显著降低了试剂与时间成本［8-9］。靶向测序（tNGS）及宏基因组测序（mNGS）适用于ICU重症肺炎、免疫抑制宿主感染、疑似混合感染及进行耐药基因筛查等。系统性回顾研究表明，高灵敏度的快速PCR检测可显著提高临床医生对流感阳性患者开具抗病毒药物的信心，同时减少了对流感阴性患者不必要的抗病毒药物使用［10-11］；多病原联合检测可显著缩短检验报告及临床决策时间，是实现重症患者精准诊疗的重要支撑。流感诊断需结合流行病学史、临床表现及病原学检测结果。病原学检测在流感诊断与治疗监测中具有重要意义。在流感流行季节，即使临床表现不典型，但存在重症高危因素或住院患者，仍应考虑流感的可能性并进行病原学检测。在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎的住院患者，亦应进行包括流感病毒在内的多重呼吸道病毒检测，以获取直接病原学证据。病原学检测不仅有助于诊断与治疗监测，还可评估耐药风险、追踪病毒变异及检测药物敏感性，为防控策略及疫苗研发提供数据支持。在治疗策略上，建议遵循“边检边治”及“最小够用”原则：门急诊患者首选快速抗原检测或小通量多重核酸检测（覆盖流感病毒）；住院患者及高风险人群应常规进行病原学检测，建议采用小通量多重核酸检测（覆盖流感病毒、新冠病毒、肺炎支原体等），以指导治疗；重症及危重症患者建议采用中高通量多重核酸检测（覆盖包括流感在内的多重呼吸道病原体）。对于病情快速进展且经验性治疗无效的重症患儿，可启用tNGS或mNGS，以明确罕见病原体、新发病原体、发现混合感染和明确耐药基因，从而指导治疗并减少不必要的抗菌药物滥用。问题2：儿童重症流感的早期临床表现及识别儿童重症流感的意义是什么？推荐意见3：儿童重症流感的早期表现包括持续高热、呼吸急促、低氧血症、意识障碍及明显脱水征象。推荐意见4：早期识别重症流感并及时实施干预措施是降低儿童流感病死率的关键。流感患儿如出现以下任一项或多项临床表现，应考虑为重症病例：（1）超高热或持续高热超过3d；（2）呼吸急促（<2月龄，呼吸频率（RR）≥60次/min；2~12月龄，RR≥50次/min；1~5岁，RR≥40次/min；>5岁，RR≥30次/min），排除发热及哭闹因素；（3）海平面静息状态下吸空气时指氧饱和度≤0.93；（4）鼻翼扇动、三凹征、喘鸣或喘息；（5）意识障碍或惊厥；（6）拒食或喂养困难，伴有脱水征象。危重型流感可表现为：（1）ARDS或呼吸衰竭，需机械通气支持；（2）脓毒症或脓毒性休克；（3）急性坏死性脑病（出现高热尤其是超高热、反复惊厥发作、发作后迅速发生意识障碍）；（4）合并多器官功能衰竭，需入住儿童重症监护病房（ICU）治疗［1］。肺炎是儿童流感最常见的肺内并发症，可分为原发性流感病毒性肺炎和继发性病毒/细菌性肺炎。原发性流感病毒肺炎虽较少见，但病情通常较重，起病急，症状逐渐加重，伴持续高热、呼吸困难甚至发绀，部分患儿可出现痰中带血。继发性细菌性肺炎常在流感症状好转后2~3d再次出现发热，并伴有细菌性肺炎的临床表现，如湿性咳嗽、咳黄脓痰及肺实变体征，实验室检查提示细菌感染特征。常见致病菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌及流感嗜血杆菌等，亦可见真菌感染。其他肺内并发症还包括哮喘急性加重等。儿童流感肺外并发症的发生率高于成人，其中神经系统并发症最为严重，主要表现为脑炎、脑脊髓膜炎及脑病，尤其是坏死性脑炎/脑病及瑞氏综合征等，其他肺外并发症还包括肌炎、心肌炎及横纹肌溶解症。对于患有基础疾病的重症流感患儿，警惕发生不可逆的器官功能损伤乃至死亡。因此，早期识别并及时干预对改善预后至关重要。问题3：监测流感样病例（ILI）对指导流感治疗有何意义？推荐意见5：哨点医院必须、普通医疗机构尽量开展流感样病例（ILI）监测，监测ILI有助于确定流行优势株、早期发现病毒变异，并为公共卫生应急响应提供关键数据支持。建议将ILI作为医疗机构门急诊监测急性呼吸道感染的重要指标。ILI是早期临床识别流感的重要手段，世界卫生组织（WHO）建议将ILI作为哨点监测医院的重要指标，并通过哨点医院定期采集样本并进行病毒学检测。一项涵盖欧洲15国的系统性回顾研究（ALIC4E试验）显示，对ILI患者使用奥司他韦治疗可缩短症状持续时间，并具有显著的成本节约效应［12］。国内监测数据显示，不同地区ILI样本的流感病毒阳性率在16.32%~34.34%［13-15］，在流感流行季节阳性率更高，此时经验性抗病毒治疗的成本节约效应也更显著。由于ILI症状并非流感特异性，也可见于其他呼吸道疾病，ILI监测能够较全面地反映呼吸道传染病的流行趋势，WHO和中国疾病预防控制中心（CDC）已将其纳入急性呼吸道传染病门急诊监测的常规指标，为多病原体综合防控提供重要数据支持。问题4：儿童抗流感病毒药物临床应用原则及方案是什么?推荐意见6：确诊或疑似流感患儿应在起病48h内启动抗病毒治疗。对于超过48h的非高风险患儿，可根据病情酌情选择治疗或观察；对于重症、高风险或住院患儿，即使超过48h亦应给予抗流感病毒药物治疗。推荐意见7：给药途径应首选口服。1岁以下儿童推荐使用奥司他韦；1岁及以上儿童，奥司他韦和玛巴洛沙韦均为首选药物，若为乙型流感则优选玛巴洛沙韦。无法口服者可选用静脉制剂。推荐意见8：不建议超说明书使用抗流感病毒药物。若因临床必需者应遵循医院管理规定，取得家长知情同意，并充分评估风险，以确保用药安全。儿童抗流感病毒药物主要包括神经氨酸酶抑制剂和RNA聚合酶抑制剂，用于流感确诊患儿、疑似流感患儿及高危人群的治疗与预防。国内外获批应用的适应证与年龄范围存在差异，见表1、表2。神经氨酸酶抑制剂对甲型和乙型流感病毒均有效，是儿童治疗的主要用药。扎那米韦经吸入给药；奥司他韦经口服给药，为治疗和预防首选药物；帕拉米韦经静脉注射，适用于口服困难或重症患者。RNA聚合酶抑制剂玛巴洛沙韦片于2023年在我国首次获批用于治疗既往健康的5岁以上儿童单纯性甲型和乙型流感患者，2026年获批用于存在流感相关并发症高风险的患者，同期玛巴洛沙韦干混悬液获批用于1~12岁以下既往健康的单纯性甲型和乙型流感患者以及存在流感相关并发症高风险患者。玛舒拉沙韦片适用于既往健康的12岁及以上青少年单纯性甲型和乙型流感患者。其他抗流感病毒药物如昂拉地韦、玛硒洛沙韦目前均尚无儿童使用适应证。研究表明，起病48h内使用抗病毒药物可显著缩短发热及症状持续时间，缩短病程，降低住院率及并发感染风险，并提高重型流感救治成功率［16-17］。在药物选择方面，1岁以下儿童推荐奥司他韦；1岁及以上儿童推荐奥司他韦或玛巴洛沙韦，乙型流感则优先推荐玛巴洛沙韦。系统性回顾研究显示，奥司他韦可使发热时间缩短25~35h，疾病持续时间缩短约36h，中耳炎风险降低40%；玛巴洛沙韦与奥斯他韦总体疗效相当，但平均退热时间快13.49h；在乙型流感治疗中疗效更优，且病毒载量下降时间更短（中位时间为24.2h）［18-21］。抗流感病毒药物为处方药，超说明书使用包括超人群用药和超适应证使用，涉及剂量、剂型及给药途径等。其主要原因是药品安全性数据不足、可及性限制、获批适应证差异及区域性指南不一致。超说明书用药可能增加耐药风险及儿童不良反应风险，可参考国内外研究证据制定并备案超说明书用药管理规定。例如，玛巴洛沙韦在日本获批用于全年龄段儿童流感治疗及体重≥10kg儿童的预防［22］，在欧盟获批用于≥21d儿童流感治疗及预防［19］，我国批准用于1岁以上单纯性甲型和乙型流感患者及流感高危人群治疗。年龄及用药指征差异是超说明书用药的主要原因，目前在我国如玛巴洛沙韦用于流感预防或1岁以下儿童治疗，应按超说明书用药管理。流感病毒耐药基因组具有高度不稳定性，可快速积累突变，改变药物靶点并产生耐药性［23］。尽管抗流感病毒药物均存在耐药风险，但目前监测数据显示，其耐药基因检出率尚未影响临床疗效［24-25］。临床医生应关注国家流感中心监测周报中的抗病毒药物敏感性结果，该结果反映的是流行毒株在未使用药物情况下的敏感性。不同作用机制抗流感病毒药物的耐药机制及临床意义见表3。问题5：重症及危重症流感患儿抗病毒治疗策略是什么？推荐意见9：重症及危重症流感患儿首选神经氨酸酶抑制剂作为一线方案。对于无法口服给药者首选静脉用帕拉米韦。治疗疗程可根据病情延长至10~14d。推荐意见10：不建议通过增加奥司他韦剂量的方式治疗重症流感。推荐意见11：不建议常规联合使用作用机制相同的抗流感病毒药物；如确需联合用药，应选择作用机制不同的药物。推荐意见12：在抗病毒治疗基础上，必须加强对重症患儿的器官功能支持、并发症管理及继发感染的防治。重症流感患儿的临床表现因病毒型别差异而有所不同，甲型流感更常伴发神经系统症状，乙型流感则易出现胃肠道症状及多器官功能障碍。报道显示，甲型H1N1流感在儿童中引发的重症程度高于H3N2或乙型流感［26-28］。重症流感患儿如需延长使用抗病毒治疗时间，应检测流感病毒的载量及耐药情况。尽管奥司他韦加倍或3倍剂量治疗重症患儿可更快达到有效血药浓度，但随机对照研究未显示其在病毒清除率、病死率、氧疗时间及ICU停留时间方面优于标准剂量［29］，也未减少耐药的发生［30］。接受机械通气的成人患者中，双倍剂量在病毒清除率及病死率方面与常规剂量比较差异也无统计学意义［31］。帕拉米韦因静脉给药具有较高的生物利用度，在重症流感治疗中有优势，可根据病毒载量调整治疗终点。然而，当奥司他韦单药疗效不佳时，不建议改用帕拉米韦，可考虑使用扎那米韦或玛巴洛沙韦单药治疗，必要时联合应用，但相关证据有限。神经氨酸酶抑制剂与玛巴洛沙韦联合治疗在少数重症患者中已有探索，但尚无高质量临床试验证实其可显著改善临床结局。一项针对≥12岁重症住院患者的随机对照研究显示，联合用药可显著降低病毒载量，且未增加不良事件，但对临床症状改善时间差异无统计学意义［32］。随后分析显示联合用药组在降低病死率以及甲型流感H3N2亚组的症状改善时间方面优于单药组［33］。重症患儿的治疗需综合支持，包括呼吸支持［氧疗、经鼻高流量氧疗（HFNC）、无创通气（NIV）、机械通气、体外膜氧合（ECMO）］、气道廓清、限制性液体复苏及血管活性药物应用。合并心肌损伤者需监测心电图、超声心动图变化，亦可监测心肌损伤标志物；急性肾损伤患者应维持水、电解质及酸碱平衡。对于流感相关脑炎/脑病可使用糖皮质激素、静脉注射用人丙种球蛋白或血浆置换，甚至尝试应用单克隆抗体（B细胞清除治疗）治疗，但临床获益证据有限［34-36］，因此早期识别与干预是影响治疗结局的关键。问题6：抗流感病毒药物足疗程应用后患儿出现“复发热”应如何处理？推荐意见13：对于治疗后出现“复发热”的患儿，应重新评估病情，并进行必要的病原学检测，以鉴别流感自然病程、继发细菌感染或疗效不足。推荐意见14：若评估结果提示为抗病毒疗效不足，可考虑更换不同作用机制的抗病毒药物，并应核查患儿的用药依从性。复发热通常表现为在治疗后体温正常3~5d后再次出现发热。其发热的原因主要包括流感病毒感染的自然病程特点、宿主免疫状态、药物作用机制、剂量及药代动力学等因素。复发热的临床意义在于提示可能存在抗病毒疗效不足、病毒差异、合并基础疾病或潜在耐药性，以及并发症或异常免疫反应。儿童流感复发热现象较为常见，尤其在低龄儿童中更为显著。日本的研究显示，未接受抗病毒治疗的流感患儿在病程3~5d常出现复发热，在甲型H3N2流感及低龄儿童中，发热持续时间与高热峰显著相关。接受奥司他韦治疗的患儿中，乙型流感的双相热发生率显著高于甲型流感，且6~12岁儿童的双相热发生率尤为突出［37］。玛巴洛沙韦治疗的研究表明，<6岁乙型流感患儿发热复发率为50.0%，甲型流感（H3N2）患儿为29.6%，均显著高于年长组，提示低龄儿童更易出现“双相热”或症状反复，可能与免疫应答不成熟或病毒清除动力学相关［24］。一项前瞻性、多中心观察性研究发现，年龄每减小1岁，双相热风险增加1.19倍（P=0.016）［38］。口服药物依从性受口感及剂型影响，应重视依从性对抗流感病毒药物疗效的影响［39］，建议通过调味或分次给药改善。呕吐是儿童用药中常见的不良反应，若在服药后15min内发生呕吐，应补足剂量；超过此时间多数药物已被吸收，无需重复给药。应加强健康宣教，指导家长按足疗程完成用药，避免因症状缓解提前停药导致复发或耐药。流感复发热现象需警惕继发细菌性肺炎。病毒感染引起的免疫抑制在病程第3~7d尤为显著，为细菌侵入提供了窗口期［40-41］，同时流感病毒对呼吸道黏膜的损伤也增加了合并感染的风险。流感发病2周内出现的肺炎称之为“流感相关性肺炎”，其病因可能为单纯流感病毒性肺炎，但更多情况下为混合感染（co-infection）或继发感染（secondaryinfection），其中细菌病原更需关注。历史资料显示：1918年西班牙流感后常见的继发病原为肺炎链球菌、A群链球菌及流感嗜血杆菌［42-43］；1957年亚洲流感和1968年香港流感的继发细菌性肺炎病原为金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌［43］；2009年甲型H1N1流感后则以肺炎链球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）为主［44］。了解这一病原学动态，有助于临床合理选择抗菌药物。问题7：暴露后预防使用抗流感病毒药物的适用人群、疗程及可选药物有哪些？推荐意见15：对于与流感患者有密切接触的高风险个体，建议在暴露后48h内启动药物预防。首选口服奥司他韦，疗程为7~10d；≥5岁儿童也可选择单剂玛巴洛沙韦口服。推荐意见16：在暴露后预防期间若出现流感样症状，应于48h内调整为治疗剂量方案。儿童与成人的暴露后预防策略不完全相同，成人不建议针对社区暴露的普通健康人群进行药物预防，机构内暴发的预防措施仅限于封闭场所。儿童既是易感人群，也是重症流感的高危群体（尤其是5岁以下儿童），暴露后预