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文档简介

病历安全管理制度一、总则（一）目的依据。为规范病历管理，保障医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》等法律法规制定本制度。本制度适用于本院所有涉及病历创建、保管、使用、借阅、复印等环节的管理工作。（二）基本原则。病历管理应当遵循真实、准确、完整、及时、保密的原则，确保病历信息合法合规，维护患者合法权益。二、组织架构（一）权责划定。各单位主要负责人是第一责任人，分管医疗副院长直接负责，医务科、病案室、信息科等部门协同落实。各科室主任对本科室病历管理负总责，护士长具体执行。（三）职责分工。医务科负责全院病历质量监督，病案室负责病历归档和借阅管理，信息科负责系统技术支持，质控科定期检查考核。三、病历创建规范（一）记录要求。医师应当及时、准确、完整记录病历，使用中文书写，字迹工整，不得涂改。抢救记录应当实时书写，不得事后补记。（二）内容标准。门（急）诊病历必须包含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等要素。住院病历除上述内容外，还需记录病程记录、手术记录、会诊记录等。（三）时限规定。门（急）诊病历应当在患者就诊结束后24小时内完成，住院病历首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，日常病程记录至少每日一次。四、病历保管制度（一）保管期限。门（急）诊病历保管期限不少于30年，住院病历保管期限不少于30年，特殊病历（如涉及医疗事故）保管期限不少于50年。（二）归档流程。出院患者病历由病区整理后，3日内移交病案室归档。急诊病历由急诊科直接移交病案室。（三）安全措施。病案室应当设置防火、防潮、防盗设施，配备温湿度监控设备。实行双人双锁管理，非授权人员不得进入。五、病历使用管理（一）借阅审批。内部借阅需填写《病历借阅申请单》，经科室主任批准，医务科备案。外部借阅需患者或家属授权，并提供有效证件。（二）复印规范。患者或家属持有效证件可复印病历，病案室应当核对身份，并在《病历复印申请单》上签字。复印内容应当与原件一致，不得涂改。（三）授权委托。患者或家属可委托他人复印病历，需提供授权委托书和双方身份证件。委托人需在病案室现场核对身份。六、信息系统管理（一）权限设置。系统管理员根据岗位职责设置用户权限，医师只能访问本人经治患者病历，护士可访问分管患者病历。（二）数据安全。定期进行数据备份，重要数据应当异地存储。系统操作应当有日志记录，便于追溯。（三）系统维护。信息科应当每月对系统进行巡检，发现故障及时修复，确保系统正常运行。七、监督考核（一）检查机制。医务科、质控科每季度组织病历质量检查，对发现的问题及时反馈整改。（二）考核标准。将病历质量纳入科室和医师绩效考核，连续两次不合格的科室取消评优资格，医师暂停处方权。（三）奖惩措施。对病历管理优秀的科室和个人给予表彰，对违反本制度的行为依法依规处理。八、附则（一）解释权。本制度由医务科负责解释。（二）生效日期。本制度自发布之日起施行

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