【934】前臂双骨折+桡骨远端骨折

上肢骨、关节损伤——外科学医学生文献学习第九节前臂双骨折09一、解剖概要前臂骨骼组成由尺骨、桡骨两根长骨构成。四大关节构成肱尺关节：尺骨近端鹰嘴与肱骨滑车组成；肱桡关节：桡骨小头与肱骨小头组成；上尺桡关节：尺、桡骨近端相互构成；下尺桡关节：尺、桡骨远端相互构成。一、解剖概要远端关节结构尺骨下端为尺骨小头，借三角软骨与腕骨近侧列形成关节；桡骨远端膨大，与尺骨小头共同和近侧列腕骨构成桡腕关节。骨间膜特点尺桡骨之间由坚韧骨间膜连接；两骨均有生理弯曲，间距不等，最宽处1.5～2.0cm；前臂中立位时骨间膜最紧张，旋转位时相对松弛；骨间膜纤维走向：尺侧下方向桡侧上方斜行。一、解剖概要单一尺骨或桡骨骨折时，暴力可经骨间膜传导至另一骨，易造成：不同平面尺桡骨双骨折，或一骨骨折、另一骨上下端脱位。骨间膜临床意义尺桡骨骨干附着肌肉多、起止点分散；骨折后受肌肉牵拉，易发生复杂移位，手法复位难度大。肌肉牵拉特点0102二、病因和分类尺桡骨骨干骨折可由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起，部分损伤暴力机制复杂。1.直接暴力致伤原因：重物打击、机器/车轮压榨、刀砍伤等；骨折特点：同一平面横形或粉碎性骨折；合并损伤：多伴严重软组织挫伤，可出现肌肉、肌腱断裂，甚至神经、血管损伤。二、病因和分类尺桡骨骨干骨折可由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起，部分损伤暴力机制复杂。2.间接暴力受伤机制：跌倒手掌着地，暴力经腕关节向上传导；受力特点：桡骨负重大于尺骨，先发生桡骨骨折；暴力剩余部分经骨间膜向内下传导，继而引发低位尺骨斜形骨折。二、病因和分类尺桡骨骨干骨折可由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起，部分损伤暴力机制复杂。3.扭转暴力受伤机制：跌倒手掌着地同时前臂发生旋转扭曲；骨折特点：多为不同平面螺旋形、斜形骨折；典型部位：高位尺骨骨折、低位桡骨骨折。三、临床表现和诊断3.特殊联合骨折定义孟氏骨折（Monteggia）：尺骨上1/3骨干骨折+合并桡骨头脱位。盖氏骨折（Galeazzi）：桡骨干下1/3骨折+合并尺骨小头脱位1.临床症状体征外伤后前臂疼痛、肿胀、畸形、活动功能障碍。骨折特有体征：可触及骨擦音、假关节活动。辅助体征：骨传导音减弱或消失。2.影像学检查要求X线拍片必须包含肘关节和腕关节。目的：明确骨折部位、类型、移位方向；排查是否合并桡骨头脱位、尺骨小头脱位。四、治疗1.治疗总体目标良好对位、对线；重点矫正畸形、纠正旋转移位；严防后遗症：尺桡骨交叉愈合，避免永久影响前臂旋转功能。四、治疗手法复位外固定（1）标准体位：肩外展90°、屈肘90°；沿前臂纵轴向远端牵引，肘部做反向对抗牵引。（2）牵引旋转角度按骨折部位选择桡骨旋前圆肌止点以上骨折近折端：受旋后肌、肱二头肌牵拉→屈曲、旋后位；远折端：受旋前圆肌、旋前方肌牵拉→旋前位；复位牵引取：略屈肘、旋后位。旋前圆肌止点以下骨折近折端：旋后肌与旋前圆肌肌力平衡，处于中立位，断端轻度旋前；复位牵引取：略旋后位。桡骨下1/3骨折远折端受旋前方肌牵拉多呈旋前位；复位牵引取：略旋后位。四、治疗2.手法复位外固定（3）复位操作手法充分持续牵引，纠正旋转、短缩、成角移位；双手拇、手指在尺桡骨间对向挤压，撑开骨间膜，借助紧张骨间膜带动骨折端复位；必要时辅以折顶、反折手法复位。四、治疗（4）手法复位三条原则一骨稳定、一骨不稳定先复位横形稳定骨折，借助骨间膜连带复位斜形/螺旋形不稳定骨折。双骨均为不稳定骨折上1/3、中段骨折：先复位尺骨；下1/3骨折：先复位桡骨；原因：尺骨位置表浅、肌肉附着少、移位轻，更易先行复位固定，再顺利复位另一骨。斜形骨折背向靠拢提示存在远折端旋转移位；先反向纠正旋转畸形，再行骨折端对位复位。2.手法复位外固定四、治疗（4）复位后石膏固定初期：复位成功后予前臂前后石膏夹板固定；肿胀消退后：更换为上肢管形石膏；愈合时间：一般8～12周达骨性愈合。2.手法复位外固定四、治疗3.切开复位内固定（1）手术指征手法复位失败者；受伤时间短、伤口污染较轻的开放性骨折；合并神经、血管、肌腱损伤；同侧肢体多发性损伤；陈旧性骨折畸形愈合。四、治疗3.切开复位内固定（2）手术方法按骨折部位选择手术切口，尺骨、桡骨分别做切口；沿肌间隙入路，显露骨折端；直视下达到准确解剖对位；内固定方式：加压钢板、髓内钉；注意：桡骨存在生理性弓形，慎用髓内钉。四、治疗4.康复治疗术后通用监护保守外固定或手术内固定后，均需抬高患肢；严密观察：肢体肿胀、感觉、运动、末梢血液循环；高度警惕前臂骨筋膜室综合征。分阶段功能锻炼术后2周：开始手指屈伸、腕关节活动；术后4周：开始肘关节、肩关节功能练习；术后8～10周：拍片确认骨折骨性愈合后，方可进行前臂旋转活动。孟氏骨折（Monteggia骨折）定义尺骨上1/3骨折+合并桡骨头脱位。受伤机制可由背侧直接暴力、或手掌着地间接暴力导致。手法复位要点先复位桡骨头、恢复前臂长度；桡骨头复位后可自然撑开重叠尺骨，利于尺骨骨折顺利复位。手术指征手法复位失败；陈旧性骨折畸形愈合、骨折不愈合；合并神经、血管损伤；可行切开复位内固定。盖氏骨折（Galeazzi骨折）定义桡骨干下1/3骨折+合并尺骨小头脱位。受伤原因直接打击暴力、间接传导暴力均可引起。诊断依靠临床查体+X线片即可明确诊断。治疗原则首选：手法复位+石膏外固定；复位失败者：行切开复位钢板内固定。第十节桡骨远端骨折10一、解剖概要定义桡骨远端骨折：距桡骨远端关节面3cm以内的骨折。解剖薄弱特点该部位为松质骨与密质骨移行交界处，骨质薄弱，受外力极易发生骨折。关节面生理倾角掌倾角：关节面由背侧向掌侧倾斜，角度10°～15°尺倾角：关节面由桡侧向尺侧倾斜，角度20°～25°下尺桡关节桡骨远端尺侧与尺骨小头桡侧构成下尺桡关节，与上尺桡关节共同完成前臂旋转功能。茎突解剖关系桡骨茎突比尺骨茎突平面远1～1.5cm。腕关节构成尺、桡骨远端共同与近排腕骨组成桡腕关节。二、病因和分类受伤暴力多为间接暴力所致；跌倒时手部着地，暴力沿前臂向上传导引发骨折。临床分型按受伤机制分为三型：伸直型骨折（Colles骨折）屈曲型骨折（Smith骨折）关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）三、伸直型骨折（Colles骨折）受伤机制跌倒时腕关节背伸、手掌着地、前臂旋前受力导致。临床表现和诊断局部症状腕部疼痛、肿胀、明显压痛，腕关节活动障碍。典型畸形侧面观：银叉畸形正面观：刺刀样畸形X线移位特点骨折远端：向桡侧、背侧移位骨折近端：向掌侧移位合并损伤可伴下尺桡关节脱位、尺骨茎突骨折。三、伸直型骨折（Colles骨折）3.Colles骨折治疗（1）手法复位外固定复位体位：肩外展90°，助手分别握持手部与肘上方做纵向对抗牵引。复位操作要点充分牵引后，术者双手握腕；拇指按压骨折远端向远侧推挤，其余手指顶住骨折近端；加大屈腕角度，纠正成角；再向尺侧挤压矫正桡侧移位；维持在屈腕、尺偏位确认对位稳定。石膏固定调整复位后先予石膏固定于屈腕尺偏位；2周肿胀消退后，改为腕关节中立位石膏托或管形石膏固定。三、伸直型骨折（Colles骨折）3.Colles骨折治疗（2）切开复位内固定手术指征严重粉碎性骨折、移位明显，桡骨远端关节面塌陷破坏；手法复位失败；复位成功但外固定无法维持对位，易再移位。手术入路与方式取腕掌桡侧切口，显露骨折端，直视下解剖复位行内固定。三、伸直型骨折（Colles骨折）康复治疗与远期并发症处理早期康复手法复位或术后，均应早期主动练习手指屈伸；拆除外固定后，逐步进行腕关节屈伸、旋转功能锻炼。远期并发症及手术处理拇长伸肌腱损伤、自发性断裂原因：骨折骨痂增生、对位不良，桡骨背侧骨质粗糙，肌腱反复摩擦慢性损伤；处理：可行肌腱转移修复术。②腕痛、前臂旋转障碍原因：骨折短缩畸形未矫正，尺骨相对变长，下尺桡关节面不平整；处理：可行尺骨短缩截骨术矫正。四、屈曲型骨折（Smith骨折）1.病因受伤机制常见受伤方式：跌倒时腕关节屈曲、手背着地。少见受伤方式：腕背部遭受直接暴力打击。发病特点：较伸直型Colles骨折少见，又称反Colles骨折。症状体征伤后腕部下垂畸形；腕部肿胀、腕背侧皮下瘀斑；腕关节活动明显受限，局部压痛显著。X线典型移位特点近折端：向背侧移位；远折端：向掌侧、尺侧移位；整体移位方向与Colles骨折完全相反。常见合并损伤

可合并：下尺桡关节损伤；尺骨茎突骨折；三角纤维软骨损伤。四、屈曲型骨折（Smith骨折）2.临床表现和诊断四、屈曲型骨折（Smith骨折）3.治疗首选：手法复位+夹板/石膏外固定。复位原则：复位基本原则同Colles骨折，但手法、用力方向完全相反。手术指征：手法复位后极不稳定，外固定难以维持对位者，行切开复位内固定。五、桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）1.定义属于桡骨远端骨折特殊类型；桡骨远端关节面骨折，同时合并腕关节脱位。五、桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）2.分型与受伤机制背侧Barton骨折受伤姿势：腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地；机制：暴力经腕骨传导，撞击桡骨关节背侧致骨折；伴随：腕关节向背侧脱位移位。体征：可出现与Colles骨折相似银叉畸形。掌侧Barton骨折