2025KDIGO临床实践指南：常染色体显性多囊肾病的评估、管理和治疗（概要）解读

2025KDIGO临床实践指南：常染色体显性多囊肾病的评估、管理和治疗（概要）解读2025年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布新版常染色体显性多囊肾病（ADPKD）临床实践指南，距离2014版指南已过去11年，本次指南整合了过去十余年全球高质量循证医学证据，对ADPKD的风险分层、全程管理、疾病修饰治疗及并发症处理都做出了重要更新，更加强调个体化分层管理理念，对临床实践具备重要指导价值，以下对核心更新内容做解读分析。一、指南更新背景与整体框架变化ADPKD是最常见的遗传性单基因肾脏病，全球患病率约为1/1000~1/400，约半数患者最终进展至终末期肾病（ESRD），同时合并高血压、颅内动脉瘤、肝囊肿等多种肾内外并发症，是中青年尿毒症的常见病因。2014版KDIGO指南首次建立了ADPKD规范化管理框架，但随着基因检测技术普及、托伐普坦等疾病修饰药物长期随访数据公布，以及大量新研究证据涌现，本次2025版指南全面更新了管理路径，核心目标从单纯延缓肾病进展，转变为"全周期风险管控、降低全身并发症、改善长期生存质量"。二、风险评估体系的核心更新1.整合多维度的风险分层模型本次指南更新了ADPKD进展风险分层标准，不再仅依靠临床指标，而是构建了"基因特征+临床指标+影像学"的三位一体分层模型：高风险：携带PKD1基因截短突变，或年龄<30岁总肾体积（TKV）>1000ml，或eGFR每年下降速率>2.5ml/min/1.73m2，或30~44岁eGFR<60ml/min/1.73m2；中风险：携带PKD1非截短突变，或年龄30~44岁TKV600~1000ml，eGFR正常；低风险：携带PKD2突变，或年龄>45岁TKV<600ml，eGFR长期稳定。2.优化临床评估流程指南明确推荐：所有确诊ADPKD的患者，基线评估必须包含基因检测、肾功能测定、肾脏磁共振成像测TKV、心血管风险筛查；病情稳定的低风险患者可每2年评估一次，中高风险患者每年评估一次eGFR和TKV，实现动态风险分层，及时调整管理方案。同时首次明确推荐，对先证者的一级亲属开展家系筛查，早期无症状患者的早期干预可以显著改善长期预后。三、生活方式管理的认知更新本次指南纠正了既往ADPKD管理中的多个认知误区：饮水：既往对ADPKD患者饮水量没有明确推荐，本次指南明确推荐无禁忌证的患者每日饮水量维持在2.5~3.0L，推荐均匀分配饮水，夜间可适当补充饮水，充足饮水可以抑制囊肿生长，延缓肾功能下降，不推荐限制饮水；钠摄入：推荐每日钠摄入量<100mmol（折合氯化钠约2.3g），严格限钠可以控制血压、降低肾损伤进展风险，不推荐高钠饮食；蛋白质摄入：既往指南推荐低蛋白饮食延缓肾病进展，本次指南明确否定了该观点，不推荐ADPKD患者采用低蛋白饮食（<0.8g/kg/d），推荐每日蛋白质摄入量维持在0.8~1.0g/kg/d，过低蛋白摄入会增加营养不良风险，且无明确获益；体重与运动：推荐将BMI控制在18.5~24kg/m2，避免肥胖，鼓励患者开展规律的中等强度运动，无需限制日常活动。四、疾病修饰治疗的适应症更新托伐普坦是目前唯一获批ADPKD适应症的疾病修饰药物，本次指南对其适应症做了重要扩展：人群范围：将适应症从原来仅推荐给18~50岁高风险成人，扩展至18~55岁的中高风险进展ADPKD患者，即使eGFR降至30~44ml/min/1.73m2（CKD3b期），仍推荐使用，突破了原来仅eGFR≥45才能使用的限制；用药监测：明确了托伐普坦肝损伤的监测方案，基线肝功能异常的患者不推荐起始用药，用药后前18个月每1~3个月监测肝功能，之后每6个月监测一次，若转氨酶升高超过3倍上限且合并胆红素升高，需要永久停药；特殊人群：备孕、妊娠、哺乳期女性禁用托伐普坦，计划妊娠的女性需要提前至少3个月停药；老年（>55岁）患者若评估为高风险进展，可个体化尝试用药，不推荐常规使用。对于其他潜在治疗药物，指南明确不推荐常规使用mTOR抑制剂（西罗莫司、依维莫司），也不推荐常规使用生长抑素类似物，上述药物没有明确长期获益，不良反应风险较高；新兴基因编辑等疗法仍处于临床试验阶段，不推荐常规临床应用。五、并发症管理的核心推荐更新1.高血压管理高血压是ADPKD最常见的并发症，也是促进肾病进展和心血管事件的核心危险因素，本次指南维持血压控制目标<130/80mmHg，明确推荐优先选择RAAS抑制剂（ACEI/ARB）作为一线降压药物，即使是CKD3期以上的患者，只要能耐受，无禁忌证，仍推荐使用RAAS抑制剂，不需要提前停药。2.颅内动脉瘤管理颅内动脉瘤破裂出血是ADPKD最凶险的并发症，指南不推荐对所有ADPKD患者常规筛查颅内动脉瘤，推荐分层筛查：有颅内动脉瘤或出血家族史、既往有颅内出血史、准备妊娠或接受大手术的高风险患者，推荐做头颅MRA筛查；低风险患者不需要常规筛查。对于直径<10mm、无症状的动脉瘤，可定期随访，不需要预防性干预。3.疼痛管理囊肿相关疼痛是ADPKD常见的症状，指南推荐急性疼痛首选非阿片类或阿片类止痛药对症处理，慢性疼痛优先采用心理干预、物理治疗等非药物方式，不推荐长期使用止痛药；只有保守治疗无效的顽固性疼痛，才考虑囊肿去顶减压或肾脏切除，不推荐常规手术干预。4.终末期肾病管理对于进展至ESRD的ADPKD患者，指南推荐优先选择亲属活体肾移植，其次是尸体肾移植，肾移植患者的长期预后显著优于维持性透析；合并严重感染、顽固性疼痛、不可控制高血压的患者，可考虑移植前切除原肾。六、对中国临床实践的启示本次2025KDIGO指南的更新高度贴合当前ADPKD管理的临床需求，对中国临床实践有三点重要启示：第一，要推行ADPKD的规范化分层管理，借助基因检测和影像学检查早期识别高风险患者，避免低风险患者过度治疗；第二，随