医院档案及文档管理制度

PAGE医院档案及文档管理制度一、总则（一）目的为加强医院档案及文档管理，确保档案及文档的完整性、准确性、安全性和可利用性，为医院的医疗、教学、科研、管理等工作提供有力支持，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院各科室、部门以及全体员工在工作过程中形成的各类档案及文档资料的管理。（三）基本原则1.集中统一管理原则医院档案及文档管理工作实行集中统一领导，由医院档案管理部门负责统筹协调，确保各类档案及文档资料的集中管理和有效利用。2.真实性原则档案及文档资料应如实反映医院各项工作的实际情况，不得伪造、篡改。3.完整性原则保证档案及文档资料的齐全完整，涵盖医院工作的各个方面，避免遗漏重要信息。4.保密性原则严格遵守国家有关保密法律法规，对涉及医院机密、患者隐私等敏感信息的档案及文档资料进行妥善保管，防止信息泄露。5.方便利用原则优化档案及文档管理流程，提高管理效率，便于医院内部各部门及员工查阅和使用档案资料，同时满足对外提供档案利用服务的需求。二、档案及文档管理机构与职责（一）档案管理部门1.设置医院设立专门的档案管理部门，配备专业的档案管理人员，负责医院档案及文档的集中管理工作。2.职责贯彻执行国家有关档案管理的法律法规和方针政策，制定和完善医院档案及文档管理制度。负责医院各类档案及文档资料的收集、整理、分类、编目、装订、上架等工作，确保档案资料的规范化管理。建立健全医院档案及文档管理信息系统，实现档案资料的电子化管理，提高档案查询、借阅等服务的效率。定期对档案进行鉴定，按照规定程序销毁过期、无用的档案资料。负责组织开展档案利用工作，为医院内部各部门及员工提供档案查阅、借阅等服务，同时做好档案利用登记工作。加强与医院各科室、部门的沟通协调，指导和监督各部门做好档案及文档的收集、整理和保管工作。组织档案管理人员的业务培训，提高档案管理队伍的整体素质。负责医院档案库房的安全管理，确保档案资料的存储安全，做好防火、防潮、防虫、防盗等工作。（二）各科室、部门1.职责负责本科室、部门工作中形成的各类档案及文档资料的收集、整理和初步分类工作，并定期移交医院档案管理部门。明确一名兼职档案员，负责本科室、部门档案及文档管理工作的日常联络和协调，确保档案资料的及时收集和规范整理。配合医院档案管理部门做好档案的鉴定、销毁等工作，提供相关意见和建议。按照医院档案及文档管理制度的要求，正确使用和保管本科室、部门的档案资料，不得擅自销毁、涂改或转借他人。三、档案及文档的收集与整理（一）收集范围1.医疗业务档案病历档案：包括门诊病历、住院病历、急诊病历等，记录患者的基本信息、病情诊断、治疗过程等。医疗技术档案：如手术记录、麻醉记录、检验报告、检查影像资料等。医疗质量控制档案：涵盖医疗质量检查、评估、整改等相关资料。2.教学档案教学计划、教学大纲、教案、课件等教学文件。学生实习、见习资料，包括实习安排、实习手册、实习鉴定等。教学评估、教学成果等相关资料。3.科研档案科研项目申报书、立项批复、研究计划、实验记录、科研论文、科研成果鉴定材料等。科研合作协议、科研经费使用记录等相关资料。4.行政管理档案医院各类会议记录、纪要、决议等文件。医院工作计划、总结、报告等行政文件。人事档案，包括员工招聘、入职、晋升、调动、离职等相关资料，以及员工个人档案（如学历证书、职称证书、培训记录等）。财务档案，如会计凭证、账簿、报表、审计报告等。后勤管理档案，涉及物资采购、设备管理、房产管理、安全保卫等方面的文件资料。5.党团工作档案党组织会议记录、党员档案、入党申请书、转正申请书等。团组织活动记录、团员档案等相关资料。（二）收集要求1.各科室、部门应按照档案收集范围，及时收集本部门工作中形成的各类档案及文档资料，确保档案资料的完整性和及时性。2.对于重要会议、重大活动、重点项目等形成的档案资料，应实行“一事一档”，指定专人负责收集，并在活动结束后及时整理归档。3.档案资料应使用原件，如因特殊原因需要使用复印件的，复印件应与原件核对无误，并注明出处和复印日期，加盖提供部门公章。4.收集的档案资料应保持整洁、完好，不得有破损、涂改、污损等情况。（三）整理方法1.分类按照档案的来源、时间、内容等因素进行分类，可采用年度机构保管期限分类法或年度问题保管期限分类法等。例如，将行政管理档案按照年度、科室部门、保管期限进行分类；将医疗业务档案按照年度、科室、病历类型、保管期限进行分类。2.编号对每一类档案进行编号，以便于管理和查找。编号应遵循唯一性、系统性和稳定性原则，可采用数字编号或字母与数字组合编号等方式。例如，病历档案编号可采用“年份+科室代码+病历序号”的形式。3.编目编制档案目录，包括档案编号、题名、日期、责任者、保管期限等信息，以便快速检索和查阅档案。档案目录应打印成册，并建立电子目录数据库，实现档案目录的电子化管理。4.装订对纸张规格不一致、破损或零散的档案资料进行整理和装订。装订应整齐牢固，便于翻阅和保管，同时应注意保持档案资料的原貌，不得随意裁剪或损坏档案内容。四、档案及文档的保管（一）保管期限根据档案的重要程度和历史价值，确定档案的保管期限，分为永久、长期和短期三种。1.永久保管档案医院重要的规章制度、历史沿革、大事记等文件。涉及医院产权、重大权益纠纷的文件资料。重要的科研成果、学术著作、专利证书等。上级机关颁发的对医院有重大指导意义的文件。2.长期保管档案医院的年度工作计划、总结、报告等行政文件。医疗业务档案中的重要病历、疑难病例讨论记录等。教学档案中的重点课程教学资料、优秀教学成果等。科研档案中的一般科研项目资料，保管期限为10年以上（含10年）。3.短期保管档案一般性的会议记录、简报等行政文件。医疗业务档案中的普通病历、日常医疗记录等。教学档案中的一般性教学文件、学生成绩册等。科研档案中的一般性实验记录、阶段性研究报告等，保管期限为5年以下。（二）保管方式1.纸质档案保管设立专门的档案库房，配备档案密集架、档案柜等存储设备，按照档案分类顺序进行存放，确保档案存放整齐有序，便于查找。档案库房应保持适宜的温度、湿度，做好防火、防潮、防虫、防盗、防尘等工作。定期对档案库房进行检查和维护，发现问题及时处理。对纸质档案应建立定期清点制度，每年至少进行一次全面清点，核对档案数量、编号、目录等信息，确保档案的完整性和准确性。2.电子档案保管建立电子档案管理系统，对电子档案进行分类存储，设置不同的权限级别，确保电子档案的安全性和保密性。定期对电子档案进行备份，备份存储介质应异地存放，以防止数据丢失。备份数据应定期进行检查和恢复测试，确保数据的可用性。对电子档案的元数据进行管理，元数据应包括文件名称、作者、日期、格式、大小等信息，以便于电子档案的检索和利用。（三）档案库房管理1.档案库房应配备必要的安全设施，如消防器材、防盗报警装置、温湿度调节设备等，并定期进行检查和维护，确保设施设备的正常运行。2.档案库房应保持清洁卫生，严禁在库房内吸烟、饮食、堆放杂物等。3.档案管理人员进入库房应穿戴工作服、工作鞋，保持良好的卫生习惯，避免对档案造成污染。4.严格控制档案库房的人员出入，非档案管理人员未经批准不得进入库房。因工作需要进入库房的人员，应进行登记，并在档案管理人员的陪同下进行操作。五、档案及文档的鉴定与销毁（一）鉴定原则档案鉴定工作应遵循全面审查、历史地看问题、以维护医院利益为出发点的原则，确保鉴定结果的科学性和准确性。（二）鉴定组织成立档案鉴定工作小组，由医院档案管理部门负责人、相关业务专家、档案管理人员组成。鉴定工作小组负责对档案进行定期鉴定，提出档案的存毁意见。（三）鉴定方法1.对档案的内容、来源、时间、形式等进行全面审查，判断档案的价值和保管期限是否合理。2.参考同类医院或相关行业的档案管理经验，结合医院实际情况，确定档案的存毁标准。3.征求档案形成部门、利用部门及相关人员的意见，确保鉴定结果的客观性和公正性。（四）销毁程序1.经鉴定确无保存价值的档案，由档案鉴定工作小组提出销毁意见，填写《档案销毁清册》，详细记录档案的编号、题名、日期、责任者、保管期限等信息。2.《档案销毁清册》经医院分管领导审核批准后，方可进行档案销毁工作。3.档案销毁应指定专人负责监销，确保档案销毁过程的安全、彻底。监销人员应在《档案销毁清册》上签字确认。4.档案销毁后，应将《档案销毁清册》永久保存，作为档案管理工作中的重要记录。六、档案及文档的利用（一）利用范围1.医院内部各科室、部门因工作需要查阅、借阅档案资料。2.医院员工因个人学习、研究等需要查阅本人相关档案资料。3.外单位因工作需要，按照规定程序查阅医院档案资料。（二）利用方式1.查阅医院内部人员查阅档案资料，可直接到档案管理部门办理查阅手续。查阅时，档案管理人员应提供必要的帮助和指导，确保查阅人员正确使用档案资料。外单位查阅档案资料，需提前提交查阅申请，说明查阅目的、范围和时间等，经医院档案管理部门审核同意，并报医院分管领导批准后，方可查阅。查阅过程中，档案管理人员应全程陪同，严格控制查阅范围和时间，不得擅自将档案资料带出档案库房。2.借阅医院内部人员借阅档案资料，需填写《档案借阅申请表》，注明借阅档案的名称、数量、用途、借阅期限等信息，经所在科室、部门负责人签字同意后，到档案管理部门办理借阅手续。借阅期限一般不得超过[X]个工作日；如需延长借阅期限，应提前办理续借手续。外单位借阅档案资料，除按上述查阅申请程序办理外，还应与医院签订保密协议