聊城市工伤委托书范本

聊城市工伤委托书范本聊城市工伤委托书委托人信息姓名：_________性别：_________身份证号码：_________________________联系电话：_________________________住址：________________________________受托人信息姓名：_________性别：_________身份证号码：_________________________联系电话：_________________________住址：________________________________（若为律师，需补充：执业证号：_________________________所属律师事务所：_________________________）一、委托事项委托人因工伤事宜，自愿委托受托人代为处理以下事务：1.工伤认定阶段：（1）代为向聊城市人力资源和社会保障局提交工伤认定申请；（2）代为收集、提交劳动关系证明、医疗诊断证明、事故现场证明等材料；（3）代为参加工伤认定调查、举证、听证程序；（4）代为接收《工伤认定决定书》，并对结果提出异议或申请复核。2.劳动能力鉴定阶段：（1）代为向聊城市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定；（2）代为提交工伤认定决定书、医疗病历等鉴定材料；（3）代为参加劳动能力鉴定现场检查或专家鉴定会；（4）代为接收《劳动能力鉴定结论书》，并申请再次鉴定（如有异议）。3.工伤待遇索赔阶段：（1）代为与用人单位或聊城市工伤保险经办机构协商工伤待遇；（2）代为主张医疗费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金等赔偿项目；（3）代为向工伤保险经办机构申请待遇支付；（4）代为接收支付凭证并对异议提出申诉。4.法律救济阶段：（1）代为申请行政复议（如对工伤认定、鉴定结论不服）；（2）代为提起劳动争议仲裁或行政诉讼（如对待遇支付不服）；（3）代为参与法律程序的举证、质证、辩论、和解等环节。5.其他事务：（1）代为查询工伤相关政策法规；（2）代为复印、整理工伤处理相关档案材料；（3）受托人认为与委托事项相关的其他必要行为（需列明具体内容）。二、委托权限1.一般授权：（1）代为提交、接收材料及法律文书；（2）代为参加调查、听证、鉴定、协商等程序；（3）代为转交、传达双方信息；（4）代为查询程序进展及结果。2.特别授权（经委托人单独确认）：（1）代为承认、放弃、变更工伤索赔请求；（2）代为与对方达成和解协议（和解范围：_________________________）；（3）代为提起行政复议、仲裁或诉讼；（4）代为接收、处分工伤赔偿款项（需注明“代为领取并转交委托人”）。三、委托期限自本委托书生效之日起至__________________________（如：委托事项全部处理完毕之日止/XXXX年XX月XX日止）。四、双方权利义务（一）委托人权利1.要求受托人按约定处理事务并报告进展；2.查阅受托人代为办理事务的相关材料；3.了解委托事项处理结果；4.受托人违约时有权解除委托关系并索赔。（二）委托人义务1.如实提供与委托事项相关的全部事实和材料，不得隐瞒或虚假陈述；2.配合受托人办理事务（如参加调查、鉴定、签署文件等）；3.承担受托人在委托权限内的合法费用（如律师费、鉴定费、差旅费，费用承担方式：_________________________）；4.需亲自到场的事务（如面检），应按时到场。（三）受托人权利1.要求委托人提供必要信息并配合事务处理；2.委托人提供虚假信息或拒不配合时，有权解除委托关系；3.按约定收取报酬（若有偿委托，报酬金额：_________________________，支付方式：_________________________）。（四）受托人义务1.严格按委托事项和权限处理事务，不得超越权限；2.勤勉尽责，及时向委托人报告进展（重大进展即时通知，定期报告：_________________________）；3.保守委托人隐私及商业秘密；4.不得擅自转委托第三人（经委托人同意的除外）；5.处理事务取得的财产（如赔偿款）应及时转交委托人，不得侵占或挪用。五、违约责任1.委托人违约：（1）提供虚假信息或隐瞒事实导致损失的，自行承担责任并赔偿受托人损失；（2）无正当理由拒绝支付报酬的，按约定支付逾期违约金（标准：_________________________）。2.受托人违约：（1）超越权限或擅自处理事务导致损失的，承担全部赔偿责任；（2）因故意或重大过失导致委托事项处理不当（如错过时效、遗漏项目）造成损失的，承担全部赔偿责任；（3）泄露隐私或挪用款项的，返还款项并赔偿精神损失。六、争议解决双方发生争议时，应优先协商；协商不成的，按以下方式解决：1.向_________________________（如：委托人住所地/聊城市劳动人事争议仲裁委员会）申请仲裁；2.向_________________________（如：聊城市有管辖权的人民法院）提起诉讼。七、其他约定1.本委托书一式____份，委托人、受托人各执____份，具有同等法律效力；2.未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本委托书具有同等效力；3.委托人可随时书面解除委托关系，因此给受托人造成损失的，应适当赔偿；4.本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效；5.本委托书适用中华人民共和国法律。八、签署栏委托人（签字/捺印）：姓名：____