NCCN临床实践指南：乳腺癌（2025.V5）解读

NCCN临床实践指南：乳腺癌（2025.V5）解读NCCN乳腺癌临床实践指南是全球肿瘤领域应用最广泛的临床决策参考标准，2025年第5版（2025.V5）基于近年多项重磅Ⅲ期临床研究的长期随访数据和新药获批结果，对多个诊疗环节进行了调整与细化，核心方向是进一步推动乳腺癌诊疗的精准分层，新型抗肿瘤药物的合理落地，以及减少过度医疗，本文对本次更新的核心内容进行解读。一、biomarker检测要求更新：明确HER2低表达常规检测2025.V5版指南首次明确要求，所有新诊断的原发性乳腺癌以及复发转移性乳腺癌，均需常规完成HER2表达的分层检测，严格区分HER2阴性（IHC0）、HER2低表达（IHC1+或IHC2+且ISH阴性）、HER2阳性（IHC3+或IHC2+且ISH阳性）三个层级，这一更新是基于DESTINY-Breast系列研究证实抗体偶联药物（ADC）对HER2低表达乳腺癌的显著获益，从指南层面规范了检测流程，为后续ADC药物的应用提供了生物学基础。此外，指南还进一步明确了HR检测的质控要求，对于ER染色比例1%-10%的HR低表达人群，建议归为HR阳性范畴，仍优先推荐内分泌治疗联合方案，而非直接按三阴性乳腺癌处理。二、早期乳腺癌诊疗更新：细化风险分层，优化新辅助后管理在早期HR阳性/HER2阴性乳腺癌领域，指南进一步调整了多基因检测的应用推荐级别：对于淋巴结1-3枚阳性的HR阳性/HER2阴性患者，多基因检测（21基因复发评分、70基因检测）可作为常规推荐，若多基因检测提示低复发风险，可豁免辅助化疗，仅给予内分泌治疗，这一更新弥补了此前仅针对淋巴结阴性患者的推荐局限，进一步减少了低风险人群的过度化疗。针对新辅助治疗后的后续强化管理，2025.V5更新了非病理完全缓解（non-pCR）人群的治疗方案：对于新辅助化疗后仍为non-pCR的HR+/HER2低表达患者，在后续内分泌治疗基础上，可考虑强化治疗，若复发风险高可选择CDK4/6抑制剂辅助强化，对于HER2阴性non-pCR的三阴性乳腺癌，奥拉帕利维持治疗对于BRCA突变人群仍为1类推荐，同时新增了戈沙妥珠单抗辅助强化的2A类推荐，为高危三阴性乳腺癌提供了新的选择。在HER2阳性早期乳腺癌领域，指南保留了曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶辅助治疗的标准地位，同时对于新辅助治疗后non-pCR的患者，明确推荐T-DXd（德曲妥珠单抗）作为升阶治疗的1类选择，替代了原有的曲妥珠单抗恩坦辛，进一步改善了高危人群的生存获益。三、转移性乳腺癌诊疗更新：推动ADC前移，优化分层治疗路径本次更新最大的调整集中在转移性乳腺癌领域，核心是将新型ADC药物的推荐进一步提前，明确分层治疗路径：HER2低表达转移性乳腺癌：指南明确将德曲妥珠单抗作为CDK4/6抑制剂治疗进展后二线治疗的1类首选推荐，优先级高于传统化疗，这一推荐完全基于DESTINY-Breast04研究的总生存获益结果，改变了此前HER2低表达晚期乳腺癌的二线治疗格局。HR阳性/HER2阴性转移性乳腺癌：一线治疗仍保留CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的标准地位，对于内脏危象患者，指南仍推荐优先化疗，但明确指出对于无快速进展风险的内脏转移患者，CDK4/6i联合内分泌仍可作为首选，避免了过度化疗。对于CDK4/6i治疗进展后，除了德曲妥珠单抗用于HER2低表达人群，对于HER2零表达人群，PI3K抑制剂、mTOR抑制剂联合内分泌仍为推荐，同时新增了ADC药物SG（戈沙妥珠单抗）的推荐，为多线治疗失败的患者提供了新的选择。三阴性转移性乳腺癌：指南进一步明确了免疫治疗的应用范围，对于PD-L1CPS≥10的初治转移性三阴性乳腺癌，一线紫杉醇联合帕博利珠单抗仍为1类推荐，二线治疗将戈沙妥珠单抗列为1类首选推荐，对于BRCA突变人群，PARP抑制剂奥拉帕利仍为首选。针对脑转移人群，指南明确推荐局部治疗联合全身治疗，对于HER2阳性脑转移，德曲妥珠单抗优于传统化疗，可作为全身治疗首选。HER2阳性转移性乳腺癌：一线仍保留曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉类的标准方案，二线德曲妥珠单抗仍为1类首选，对于脑转移人群，明确了德曲妥珠单抗的优先推荐地位，同时支持对于稳定的脑转移患者优先全身系统治疗，而非立即局部干预。四、随访管理更新：减少过度影像学检查针对早期乳腺癌治疗后的随访，2025.V5版指南进一步细化了随访要求，明确对于无临床症状的早期乳腺癌患者，不推荐常规进行每年1次以上的胸部CT、腹部CT、骨扫描等影像学检查，仅对有复发症状提示的患者进行针对性检查，这一调整的核心目的是减少过度检查带来的医疗负担和辐射暴露，同时不影响复发的早期检出，符合精准医疗的理念。五、本次更新的临床意义NCCN指南2025.V5版乳腺癌更新，核心特点是围绕近年新型药物尤其是ADC药物的研究结果，快速调整临床路径，实现了乳腺癌从分型到治疗的更精准分