（2025）免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治和管理专家共识解读

免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治和管理专家共识（2025）解读免疫检查点抑制剂（ICIs）已经成为多种晚期实体肿瘤的一线标准治疗方案，显著改善了肿瘤患者的长期生存，但免疫相关不良事件（irAEs）的发生也对临床管理提出了更高要求。其中ICIs相关肺炎（CIP）是致死率最高的irAEs之一，相较于2019版共识，2025版《免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治和管理专家共识》结合近年国内外大量循证医学证据，对CIP的危险因素分层、诊断流程、治疗策略及长期管理等多个方面进行了更新优化，本文对核心更新内容进行解读，为临床实践提供参考。一、流行病学与危险因素分层更新2025版共识明确更新了CIP的流行病学数据，基于我国大样本多中心队列研究，我国实体肿瘤患者接受ICIs治疗后CIP总体发生率为5%~12%，其中3级及以上重度CIP发生率为2%~4%，总体致死率约为10%~15%，略高于欧美人群数据，这与我国肺癌患者占比高、合并基础肺部疾病比例更高相关。在危险因素分层方面，2025版共识进一步明确了高危因素分层，将危险因素分为不可改变和可改变两类：不可改变高危因素：包括年龄≥65岁、既往胸部放疗史（治疗前6个月内）、基础间质性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病（GOLD2级及以上）、合并肺转移瘤、EGFR/ALK突变阳性非小细胞肺癌（NSCLC）、接受双免疫联合治疗等；可改变高危因素：包括同步联合化疗/靶向治疗、吸烟史（当前吸烟）、合并未控制的肺部感染等。相较于旧版共识，新版共识首次明确区分了不同危险因素的危险层级，对于同时存在2项及以上高危因素的患者，定义为CIP极高危人群，推荐治疗前常规进行肺功能基线评估和高分辨率CT（HRCT）筛查，提前预警CIP发生风险。二、诊断流程与分层体系优化诊断方面，2025版共识保留了CIP为排他性诊断的核心原则，但优化了诊断分层流程，更加强调早期识别和病因鉴别。新版共识首次提出将CIP分为临床确诊、临床疑似两类：对于ICIs治疗后出现新发呼吸道症状、影像学出现新发肺部病灶，排除感染、肿瘤进展、其他病因所致肺损伤即可临床确诊；对于无明显症状但仅影像学出现可疑病灶的患者，归为临床疑似，推荐密切监测而非立即启动激素治疗。在影像学分型方面，2025版共识基于我国HRCT大数据，将CIP分为5种影像学亚型，相较于旧版的4种分型新增了「小叶中心结节型」，各型预后和治疗反应存在差异：磨玻璃影型：多为轻度CIP，激素治疗反应好，预后佳；机化性肺炎型：最常见，占比约40%，多数对激素治疗敏感；间质性肺炎型：多为重度，易进展为纤维化，激素反应差，预后差；小叶中心结节型：多与气道炎症相关，常合并感染，需先鉴别感染再调整治疗；弥漫性肺泡损伤型：起病急骤，致死率超过50%，需紧急干预。此外，新版共识提升了支气管镜检查在CIP诊断中的地位，对于疑似CIP但无法排除感染、肿瘤进展的患者，尤其是3级及以上CIP，推荐常规行支气管镜检查结合肺泡灌洗，明确病因，降低误诊率，这一点针对我国临床实践中容易混淆CIP和肺部感染的问题，有重要的指导价值。三、治疗分层管理策略更新治疗分层是2025版共识更新最多的内容，基于不同分级CIP的循证证据，调整了治疗路径：1.1级（轻度）CIP旧版共识推荐可以考虑停用ICIs并给予低剂量激素治疗，2025版共识更新为：无症状或症状轻微的1级CIP，无需停用ICIs，也无需常规使用激素，仅需密切观察，每1~2周复查影像学，只有当病灶进展或症状加重时再启动激素治疗。这一更新显著减少了过度治疗，保留了ICIs的抗肿瘤治疗获益，同时不增加CIP进展风险，符合近年多项临床研究结论。2.2级（中度）CIP新版共识推荐暂停ICIs，起始口服泼尼松0.5~1mg/kg/d治疗，相较于旧版的静脉激素，更推荐口服给药，对于多数中度患者口服激素即可达到满意疗效，减少了静脉给药相关不良反应。如果治疗48~72小时无改善，升级为静脉激素治疗。3.3~4级（重度）CIP新版共识推荐永久停用ICIs，起始静脉甲泼尼龙1~2mg/kg/d治疗，对于激素耐药型CIP（激素治疗3天无改善），旧版共识推荐二线使用英夫利昔单抗或吗替麦考酚酯，新版共识新增了托珠单抗作为首选二线治疗方案，基于多项真实世界研究显示，托珠单抗对于激素耐药CIP的缓解率优于英夫利昔单抗，且感染相关不良反应更低。对于合并纤维化倾向的CIP，推荐联合吡非尼酮抗纤维化治疗，这也是旧版共识没有提及的新推荐。四、特殊人群管理的新增推荐2025版共识新增了多个特殊人群的管理推荐，填补了旧版共识的空白：第一，合并基线间质性肺疾病（ILD）的患者：旧版共识没有明确推荐，新版共识指出，对于稳定期ILD患者，可在密切监测下接受ICIs治疗，治疗前基线HRCT评估，每4周复查影像学，一旦出现CIP，尽早启动激素治疗；对于进展期ILD患者，不推荐接受ICIs治疗。第二，老年（≥75岁）肿瘤患者：新版共识指出，年龄本身不是ICIs治疗的禁忌，老年患者CIP发生率略高于年轻患者，但多数为轻度，无需降低ICIs剂量，但是需要更密切的随访监测，治疗前常规评估肺功能和基础肺部疾病。第三，ICIs联合靶向治疗的患者：新版共识明确，EGFR-TKI联合ICIs治疗的患者CIP发生率显著高于单药治疗，属于极高危人群，治疗前必须常规筛查ILD，治疗中每2~4周进行肺部评估，一旦发生CIP，优先停药并启动激素治疗。五、长期随访管理的强调相较于旧版共识，新版共识更加强调CIP后的长期随访管理，指出CIP缓解后仍可能遗留肺纤维化、肺功能下降等后遗症，因此对于2级及以上CIP患者，缓解后每3~6个月复查HRCT和肺功能，对于遗留肺纤维化的患者，长期给予抗纤维化治疗改善生活质量。此外，对于1级CIP持续保留ICIs治疗的患者，也需要每1~2个月监测肺部情况，早期发现进展。总结2025版CIP诊治共识基于我国本土研究数据和国际最新循证证