2025KDA临床实践指南：痴呆症的行为和心理症状的药物治疗建议解读

2025KDA临床实践指南：痴呆症的行为和心理症状的药物治疗建议解读韩国痴呆协会（KDA）2025年发布的新版痴呆症行为和心理症状（BPSD）临床实践指南，整合了2019-2024年全球多项大样本随机对照试验与真实世界研究证据，对BPSD药物治疗策略进行了重要更新，进一步明确了分层个体化用药原则，为临床实践提供了更具可操作性的规范，本文对核心推荐内容进行解读。一、指南更新的核心背景痴呆症的行为和心理症状涵盖激越、攻击、抑郁、焦虑、幻觉、妄想、睡眠紊乱、游走等数十种表现，是影响痴呆患者生活质量、加速认知衰退、加重照护负担、导致患者住院甚至提前死亡的核心危险因素。既往临床实践中普遍存在BPSD药物滥用、不规范长期用药的问题，显著增加了老年患者跌倒、心血管不良事件、认知进一步下降的风险。新版指南基于最新循证医学证据，重新评估了各类药物的获益风险比，调整了推荐等级，对临床用药行为提出了更严格的规范要求。二、BPSD药物治疗的核心原则更新新版指南延续并强化了“非药物治疗优先”的核心原则，明确了三层核心要求：所有BPSD患者首选非药物干预，包括环境调整、照护者培训、认知刺激、心理干预、感官刺激等，仅当非药物干预无效、症状严重威胁患者或他人安全、患者存在显著主观痛苦时，才启动药物治疗。药物治疗严格遵循“最低有效剂量、最短必要疗程”原则，起始剂量需低于普通成人剂量，缓慢滴定加量，症状完全缓解后维持1-4周即可逐步减量停药，严禁无指征长期维持用药。用药前必须充分评估患者的年龄、合并疾病、合并用药情况，优先选择不良反应少、药物相互作用少的品种，用药期间定期监测不良反应，及时调整方案。三、不同类别药物的推荐等级调整1.认知基础用药：胆碱酯酶抑制剂与美金刚新版指南明确将该类药物作为合并BPSD的阿尔茨海默病、路易体痴呆患者的基础一线用药，A级推荐。现有证据显示，胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀）和美金刚不仅可改善患者认知功能，还可轻度改善整体BPSD症状，尤其对妄想、幻觉、激越等核心精神症状有稳定的缓解作用，且整体安全性良好，不会增加严重不良事件风险。对于路易体痴呆合并BPSD的患者，胆碱酯酶抑制剂为最高级别推荐，可同时改善认知、锥体外系症状和精神行为异常。2.抗精神病药物新版指南对非典型抗精神病药物的使用限制进一步收紧，明确提出：仅推荐用于严重幻觉、妄想、激越攻击等症状，且非药物干预、基础认知药物治疗无效的情况，禁止常规用于轻度BPSD的治疗。优先推荐低剂量利培酮、奥氮平、喹硫平，疗程严格限制在12周以内，症状控制后尽快减量停药，不推荐长期维持用药。氯氮平推荐用于难治性激越攻击症状，对其他抗精神病药物无效的患者可考虑使用，用药期间必须定期监测血常规，监测粒细胞缺乏风险。典型抗精神病药物（如氟哌啶醇）因不良反应风险显著升高，仅可短期用于急性严重激越的急救处理，禁止长期使用。新版指南再次强调，所有抗精神病药物均会增加痴呆患者脑血管不良事件和全因死亡风险，用药前必须充分告知患者及照护者获益与风险，签署知情同意后方可使用。3.抗抑郁药物对于合并明确抑郁症状的BPSD患者，新版指南A级推荐选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI类，如舍曲林、西酞普兰），该类药物不仅可改善抑郁症状，对合并焦虑也有一定缓解作用，整体安全性良好。不推荐三环类抗抑郁药，因该类药物抗胆碱能不良反应、心血管不良反应风险高，会加重认知损害和跌倒风险。用药疗程为抑郁症状缓解后维持治疗3-6个月，之后可逐步停药，不需要长期维持。4.心境稳定剂新版指南仅推荐丙戊酸盐短期用于合并严重冲动、攻击行为的BPSD患者，不推荐卡马西平、锂盐常规使用。明确指出心境稳定剂对BPSD的整体获益有限，且肝功能损害、跌倒等不良反应风险较高，禁止长期用于预防BPSD发作。5.镇静催眠药物苯二氮䓬类药物不推荐常规用于BPSD合并睡眠紊乱或激越症状，因该类药物会显著增加跌倒、认知下降、谵妄的发生风险。仅推荐短期（不超过1周）小剂量用于急性严重激越或急性谵妄的快速镇静，症状控制后立即停药。对于慢性睡眠紊乱，优先推荐非药物干预，必要时可选择非苯二氮䓬类催眠药物（如唑吡坦）短期小剂量使用，同样避免长期用药。6.新型药物推荐新版指南首次将经鼻右美托咪定纳入推荐，对于轻中度痴呆合并夜间激越的患者，可考虑低剂量经鼻右美托咪定治疗，现有临床证据显示其对夜间激越的改善效果明确，嗜睡、跌倒等不良反应发生率显著低于传统镇静药物。四、特殊人群用药推荐对于≥85岁的高龄老年患者、合并中重度肾功能不全的患者，所有药物均需进一步降低起始剂量，减慢滴定速度，缩短用药疗程。对于合并帕金森病的痴呆患者，优先推荐喹硫平、氯氮平控制精神症状，避免使用利培酮、奥氮平等锥体外系不良反应风险高的药物。对于合并脑血管病的痴呆患者，更需严格限制抗精神病药物的使用疗程和剂量，密切监测血压和心血管事件征兆。五、对我国临床实践的启示2025KDA指南的更新进一步强化了BPSD管理中获益风险评估的核心地位，纠正了既往临床中“只要出现BPSD