NCCN临床实践指南：乳腺癌筛查与诊断（2025.V1）解读

NCCN临床实践指南：乳腺癌筛查与诊断（2025.V1）解读美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的2025年第1版乳腺癌筛查与诊断临床实践指南，结合近年全球多中心大样本临床研究证据，对乳腺癌风险分层、筛查策略、诊断流程等多个核心模块进行了更新调整，进一步平衡了筛查获益与过度诊断风险，更贴合不同风险人群的个体化诊疗需求，对包括我国在内的全球乳腺癌临床防控实践都具有重要参考价值。一、指南更新的核心背景近年乳腺癌发病率持续攀升，已成为全球女性发病率第一的恶性肿瘤，早诊早治对乳腺癌预后的提升作用已经得到全球公认，但传统基于年龄的通用筛查策略普遍存在高风险人群覆盖不足、普通人群过度筛查的双重问题。2024年多项关键临床研究公布结果，包括《柳叶刀》发表的中国人群乳腺癌筛查大样本队列研究、美国女性健康倡议（WHI）研究延长随访数据、液体活检在乳腺癌早筛中应用的全球多中心验证数据等，为指南的系统性更新提供了坚实的循证医学基础。本次2025.V1版指南的核心更新方向就是推动筛查的个体化、精准化，优化症状人群诊断路径，在提升整体早诊率的同时降低过度诊断带来的医疗资源浪费与患者心理负担。二、风险分层体系的更新调整本次指南进一步细化了乳腺癌风险分层标准，将人群明确划分为普通风险、中等风险、高风险、极高风险四个层级，相较于2024版，调整了不同分层的界定标准，填补了旧版分类的空白：1.普通风险人群新版指南界定为无乳腺癌家族史、无已知乳腺癌致癌基因突变、既往无乳腺不典型增生等癌前病变、无儿童青少年时期胸部放疗史的人群，同时将年龄调整为40岁以下无额外危险因素的女性也归入普通风险，相较于旧版放宽了普通风险的范围，避免了不必要的风险高估带来的过度筛查。2.中等风险人群该层级是本次指南新增的分层，界定为满足以下任一条件：有1名一级亲属确诊乳腺癌但无已知致癌基因突变、既往活检提示乳腺小叶原位癌或不典型增生、乳腺密度为BI-RADSc类或d类（致密型乳腺）且年龄45岁以上，填补了旧版普通风险与高风险之间的分类空白，方便制定更适配的筛查间隔与方案。3.高风险人群新版调整了高风险的界定标准，明确只有携带BRCA1/2、PTEN、TP53、ATM等已知明确致病的乳腺癌易感基因突变的人群，或者10-30岁之间接受过胸部放疗（尤其霍奇金淋巴瘤放疗）的人群归为高风险，取消了旧版中将绝经后肥胖、长期雌激素替代治疗单独归为高风险的分类，仅将其作为中等风险的附加评估因素，这一调整基于近年大样本研究数据证实：上述因素带来的乳腺癌绝对风险升高幅度不足以达到高风险层级，避免了不必要的过度筛查。4.极高风险人群本次指南新增极高风险分层，特指已经出现乳腺可触及肿块、病理性乳头溢液、皮肤凹陷等可疑乳腺癌临床症状的人群，要求该类人群直接进入诊断流程而非常规筛查，优化了症状人群的分诊路径，避免因按常规筛查流程处理延误诊断。三、不同人群筛查方案的更新基于新的风险分层体系，本次指南对不同人群的筛查起始年龄、筛查频率、筛查手段推荐做出了针对性调整：1.普通风险人群旧版指南推荐40岁开始每年1次乳腺X线筛查，新版调整为45-74岁每1-2年1次乳腺X线筛查，75岁以上预期寿命不足10年者停止常规筛查；对40-44岁有筛查意愿的普通风险女性，推荐个体化提供筛查，不再强制要求常规筛查。这一调整基于大样本数据证实：40-44岁普通人群筛查的绝对生存获益有限，过度诊断率较高，因此调整了推荐强度。2.中等风险人群针对新增的中等风险人群，新版指南推荐40岁开始每年1次筛查，筛查手段首选乳腺X线，对于致密型乳腺人群推荐联合乳腺超声筛查，弥补了X线对致密型乳腺病灶检出率不足的缺陷，这一推荐也贴合中国等亚洲人群乳腺密度普遍偏高的人群特征，参考价值更高。3.高风险人群新版指南维持了高风险人群较早的筛查起始年龄，推荐携带易感基因突变的人群从25-30岁开始每年1次筛查，明确将每年1次乳腺MRI作为首选筛查手段，对无法耐受MRI或存在MRI禁忌证的人群，才推荐乳腺X线联合超声筛查，相较于旧版进一步明确了MRI的首选地位，提升了高风险人群的早期病灶检出率。同时，新版指南明确不推荐高风险人群常规使用PET-CT进行筛查，指出PET-CT对早期乳腺癌的检出灵敏度低于MRI，且辐射剂量更高，不适合常规筛查场景。4.新技术应用推荐更新本次指南首次将液体活检（循环肿瘤DNA甲基化检测）作为辅助筛查手段写入正式推荐，推荐对乳腺影像检查结果为BI-RADS3类的人群，可选择液体活检辅助评估良恶性风险，减少不必要的有创活检；同时明确不推荐液体活检作为一线独立筛查手段，仅作为影像检查的补充手段，这一推荐客观反映了当前液体活检在乳腺癌早筛中的应用阶段，既肯定了其辅助价值，也避免了临床过度推广。四、诊断流程的优化调整本次指南进一步优化了乳腺癌的诊断路径，针对不同影像学BI-RADS分类的病灶，明确了更精准的后续处理路径：对于BI-RADS1、2类病灶，维持常规筛查间隔；BI-RADS3类病灶，旧版统一推荐6个月随访，新版推荐结合病灶大小、患者风险分层调整方案，低危BI-RADS3类可延长至1年随访，高危人群可选择活检或6个月随访，同时新增液体活检辅助风险分层的推荐；BI-RADS4类及以上病灶，明确推荐优先进行空心针穿刺活检，不推荐直接手术切除活检，空心针穿刺创伤更小、诊断准确性相当，且能够提前明确病理分型指导后续新辅助治疗方案制定，符合微创诊断的发展趋势。针对腋窝淋巴结异常的患者，新版指南推荐对临床腋窝淋巴结阴性的患者优先进行术前前哨淋巴结活检预测分期，避免不必要的全腋窝淋巴结清扫，降低术后上肢水肿、功能障碍等并发症的发生率，进一步提升患者长期生活质量。五、对我国临床实践的启示NCCN指南主要基于欧美人群研究数据制定，但本次更新的多个核心方向也高度契合我国乳腺癌防控的实际需求：首先，我国乳腺癌发病年龄整体偏年轻，致密型乳腺占比高达近60%，远高于欧美人群，本次指南对中等风险致密型乳腺推荐联合超声筛查的策略，更贴合我国人群特征，适合国内临床借鉴推广；其次，精准分层筛查的理念能够帮助我国优化有限的医疗资源配置，将筛查资源更多向高风险人群倾斜，进一步提升全国乳腺癌整体早诊率；第三，微创诊断路径的推荐也符合我国乳腺癌诊疗从“治病”向“治病+保障生活质量”转型的发展方向，对规范国内临床诊断流程具有指导意义。同时