无创影像技术在冠状动脉慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗中的应用进展总结2026

无创影像技术在冠状动脉慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗中的应用进展总结2026冠状动脉慢性完全闭塞（chronictotalocclusion，CTO）是指由于严重的动脉粥样硬化导致的血管完全闭塞，心肌梗死溶栓（TIMI）血流分级为0～1级，且这种闭塞状态持续超过3个月［1］。长期的CTO病变可导致心脏功能严重受损，包括左心室收缩和舒张功能障碍、心肌梗死和心律失常等，甚至可能引发猝死，而CTO病变介入治疗能够减轻患者的心绞痛症状，改善左心室功能，稳定心肌的电生理活动，从而降低患者急性冠状动脉事件的发生率［2］。随着介入治疗技术的发展，以药物治疗为基础的介入治疗也越来越常见，但对于冠状动脉CTO病变治疗策略中经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）的开展，目前仍存在很多争议。CTO血管支配的心肌区域常有瘢痕形成，当心外膜侧支血流发展时，可维持心肌灌注和存活率，此时无论药物治疗还是血运重建，均有助于维持左心室心肌功能［3］，这类患者可考虑对其CTO血管行PCI［4］。而另有研究显示，多数CTO患者即使在冠状动脉造影（coronaryarteryangiography，CAG）提示侧支不良的情况下也可显示出心肌活力，这表明通过CAG评估侧支与CTO区域的缺血负荷及心肌休眠状态的关联性较差［5］。近年来，无创影像技术在CTO中的应用逐渐增多。这些技术可在术前评估CTO患者的冠状动脉病变情况及其供血区域的心肌血流灌注、活力状态，从而辅助判断患者是否需要进行有创操作，为临床医生提供最佳的治疗时机和方案。此外，无创影像技术还能评估PCI术后心功能恢复情况及CTO患者的预后与长期生存率。本文就目前无创影像技术评价心肌血流灌注和活力在CTO-PCI中的应用展开综述。01核素心肌灌注显像1.1单光子发射计算机断层显像单光子发射计算机断层显像（singlephotonemissioncomputedtomography，SPECT）通过分析心肌对放射性示踪剂的摄取分布，从而识别心肌灌注的异常区域。目前最常用的示踪剂包括铊-201（201Tl）和锝-99m（99mTc），心肌对示踪剂的摄取情况可反映心肌灌注与活力水平［6］。该技术将左心室从心尖至基底段划分为17个心肌节段，采用半定量视觉评分法评估各节段示踪剂摄取量，评分范围0～5分：0分代表心肌示踪剂摄取正常，5分则提示该节段心肌无放射性示踪剂活性。通过在静息和负荷状态下检测，可计算出负荷总分（SSS）、静息总分（SRS）和差异总分（SDS）。差异总分是通过负荷总分减去静息总分得到的，能综合反映心肌缺血的程度和范围［1］。一项研究纳入CAG提示存在至少一支CTO病变且未行血运重建的患者，所有患者均行SPECT心肌灌注显像，结果显示存在心肌缺血的患者比无心肌缺血的患者有更高的不良事件发生率（40.7%比7.1%，P=0.002），提示这些患者或许能从PCI中获益［7］。门控心肌断层显像可以同时获得心肌血流灌注、室壁运动、左心室功能、左心室机械收缩同步性和心肌生存能力等多方面信息［8］。Pavlovic等［9］利用门控SPECT对30例早期心肌梗死且至少有一支冠状动脉为CTO的患者进行研究发现，CTO成功开通且无支架内再狭窄的患者1年后心肌灌注缺损范围明显缩小，左心室射血分数显著改善，该研究认为其改善的原因与存活心肌的比例较高有关。SPECT成像技术能够区分存活和非存活心肌，并预测心肌血运重建后收缩功能的恢复情况［10］，从而帮助临床医生更好地选择在左心室功能和预后方面可能获得更多益处的患者进行血运重建。然而，已有研究证实，SPECT的半定量视觉评分方法在评估心肌血流灌注的准确性上存在不足，并且往往会低估心肌灌注缺陷的实际严重程度［11］。虽然SPECT的成本明显低于正电子发射断层显像（positronemissiontomography，PET），但因低能量示踪剂、低空间分辨率和衰减伪影限制了其诊断的准确性。目前，新一代碲锌镉（CZT）相机能够获得高质量的SPECT图像，使用更少的放射性示踪剂，从而显著降低患者的辐射剂量［12］。1.2PET18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET成像是评估心肌灌注和血流储备的金标准［13］。氧-15标记水（oxygen-15labelledwater，15O-H2O）PET成像能够提供心肌灌注绝对水平，对心肌血流量（myocardialbloodflow，MBF）和心肌血流储备进行量化，在诊断心肌缺血方面的准确性得到了广泛认可［14］。一项荟萃分析显示，CTO-PCI术后静息MBF无明显变化，而负荷MBF和冠状动脉血流储备均增加，表明就PET评估心肌缺血而言，PCI对CTO患者术后的心肌缺血改善有一定益处［15］。Schumacher等［16］使用15O-H2OPET评估CTO-PCI的预后发现，术后灌注缺损改善心肌节段数≥3和负荷MBF增加＞1.11ml·min^-1·g^-1的患者相对于灌注缺损改善心肌节段数＜3和负荷MBF增加＜1.11ml·min^-1·g^-1的患者有着更低的心脏死亡和心肌梗死事件发生率。该研究还观察到CTO-PCI术后无残余心肌缺血患者的预后更好。deWinter等［17］纳入164例接受15O-H2OPET灌注成像的患者，在单支血管CTO-PCI术后3个月进行功能评估，结果显示远端心肌的MBF和冠状动脉血流储备均明显提高，且心肌灌注水平的改善与临床特征、血管造影结果和手术特征无关。与SPECT相比，PET空间分辨率更高，辐射暴露程度更低，扫描时间更短。作为定量评估心肌血流的金标准，PET被认为是评估心肌灌注和活力的更为精确的方法［18］。但PET受设备资源可及性的限制，且检查成本较高，制约了其临床广泛应用［19］。02心脏磁共振心脏磁共振（cardiacmagneticresonance，CMR）作为一种高分辨率的无创成像技术，可精确量化左心室功能、心肌瘢痕范围以及心肌缺血程度［20］。近期一项研究表明CMR技术能清晰地呈现CTO-PCI术后心肌重构过程及心肌存活状态，为实现有效再血管化、改善心绞痛症状提供关键依据［21］。Li等［22］纳入了80例CTO患者，利用CMR和PET评估心肌活性，结果显示，CMR的敏感度为95.3%、特异度为87.5%、准确率为93.8%，表明其在区分活性与非活性心肌方面表现优异，可作为CTO患者心肌活性评估的重要方法。CARISMA-CTO研究提出了一种针对CTO-PCI患者的多参数CMR方案，旨在评估缺血心肌的生存能力，以确定最能从CTO-PCI中获益的患者［5］。钆对比剂延迟强化磁共振（lategadoliniumenhancementmagneticresonance，LGE-MR）常用于评估心肌活力，且具有较高的敏感度［23］。在LGE-MR成像中，50%透壁程度被认为是预测冠状动脉血运重建术后患者收缩功能恢复的一个重要临界值。Nakachi等［24］研究表明，经CTO-PCI治疗后，CTO区域透壁程度≤50%的节段整体纵向和周向应变都得到了显著改善，而透壁程度>50%的节段则无明显改善。尽管LGE-MR对瘢痕组织的检测敏感性很高，但Wang等［25］研究显示，透壁瘢痕片段中约有1/3在SPECT/PET成像中可检测到冬眠心肌。近期一项研究显示，负荷CMR联合应变和LGE可全面评估心肌功能和存活性，对CTO的危险分层具有指导意义［26］。Pica等［27］在对150例CTO患者进行负荷CMR研究中发现，LGE-MR检测的瘢痕组织中75%仍具有存活性，25%的患者未检测到心肌缺血，表明使用CMR评估CTO患者有助于更全面地评估心肌生存能力和缺血，以指导血管重建。与SPECT等其他成像技术相比，CMR具有更高的空间分辨率［28］，能够更清晰地将CTO患者的心内膜下和透壁性心肌梗死区分开来。LGE-MR在心肌瘢痕方面提供了准确的信息，可量化心肌瘢痕区域范围，从而评估心肌的生存能力。然而，LGE-MR技术在国内并非所有中心都能广泛应用。未来提高LGE-MR的普及度和应用范围，将有助于积累更多的个人和科学经验，成为理想的发展方向［29］。03超声心动图静息经胸超声心动图（transthoracicechocardiography，TTE）在初步排查左心室功能障碍方面具有一定的价值。当静息TTE发现心肌区域运动功能异常时，应当仔细鉴别该区域是否为冬眠心肌。多巴酚丁胺TTE可动态评估冠状动脉支配区域的心肌功能和活力状态，协助识别冬眠心肌［30］。斑点追踪成像（speckletrackingimaging，STI）技术以高帧频二维灰度超声成像为基础，可识别并捕捉心肌内回声斑点的空间运动特征，进而追踪其在各帧图像中的位置，以及帧间同一部位心肌的运动轨迹。该技术不受声束与室壁运动方向夹角的影响，能够有效检测早期心室功能障碍［31］，综合考虑了心肌运动的纵向、径向和周向应变分量，从而全面地评估心肌功能［32］。已有研究表明，纵向应变对缺血负荷的降低比较敏感，对早期评估CTO-PCI后左心室功能变化有一定的帮助［33］。Meng等［34］使用STI技术联合TTE对63例单支冠状动脉CTO患者随访2年，比较PCI与最佳药物治疗对左心室收缩功能的影响，结果显示左心室整体纵向应变在药物治疗组显著降低（P＝0.016），在PCI组显著升高（P＝0.007），表明PCI组患者的左心室收缩功能改善优于药物治疗组。然而，二维STI技术存在一定的不足，如需要采集多个图像和平面外散斑运动等［35］。三维STI技术的引入可以突破二维STI技术的这些限制，从而提高再现性和准确性。此外，心肌声学造影超声心动图（myocardialcontrastechocardiography，MCE）是一种利用超声对比剂增强心肌血流和灌注可视化的超声检查技术，可用于评估心肌微循环的功能和结构，反映心肌灌注情况［36］。Cho等［37］纳入44例CTO患者，在CAG后24h内进行基线MCE检查，随后将患者分为药物治疗组（20例）和PCI组（24例），所有患者在3个月后再次行MCE检查。结果显示，PCI组的心肌灌注得到显著改善，而药物治疗组则未见改善，表明MCE是评估CTO病变患者微血管状况的有用工具。但MCE成像会受到快心率的干扰，组织信号和运动伪影可造成左心室的基底段心肌显像欠佳。TTE是一种有价值的非侵入性成像方法，有助于明确CTO血运重建的指征。但在声窗困难的患者中TTE的图像质量会降低，并且其准确性在很大程度上取决于研究者的经验［38］。随着组织表征和心肌瘢痕识别技术的改进，TTE在CTO患者诊断和预后评估中的应用价值会有进一步的提高。04计算机断层成像计算机断层成像（computedtomography，CT）技术在临床中应用较为广泛。LaScala等［39］指出，与CAG相比，冠状动脉CT血管成像（coronarycomputedtomographyangiography，CCTA）可以改善CTO-PCI的计划和结果，缩短手术时间，减少辐射和碘对比剂注射，降低并发症的发生率，并可能提高手术的成功率。此外，CT心肌灌注成像（computedtomographyperfusionimage，CTP）、负荷CTP和CCTA衍生的血流储备分数已被引入临床实践，作为评估冠状动脉狭窄功能相关性的新工具，有望克服CCTA仅能进行解剖评估的主要缺点［40］。CTP分为静态成像和动态成像，静态CTP相当于在CCTA图像上观察心肌显像的密度值；动态CTP是在碘对比剂注射后，对心脏进行连续多个心动周期的图像采集，获得主动脉和心肌的时间密度曲线，应用后处理软件进行定量心肌灌注指标分析。Opolski等［41］研究证实，动态CTP用于CTO患者心肌灌注的评估是可行且安全的，可显示出CTO患者的心肌大面积灌注缺损，成功实施CTO-PCI可显著改善患者的心肌缺血负荷。Kwiecinski等［42］在一项前瞻性观察研究中，对27例CTO患者进行了CTP分析，以评估PCI前后心肌灌注情况。结果显示，成功进行CTO-PCI后，心肌缺血负担显著降低（1个节段比5个节段，P＜0.001）、心肌血流改善（134.6ml/min比85.3ml/min，P＜0.001）、相对血流储备增加（0.88比0.49，P＜0.001），表明动态CTP可用于量化心肌灌注不足的程度、心肌血流受损的程度和CTO成功再通后心肌血流灌注的恢复情况。CTP作为一种新兴的无创功能学成像技术，在评估冠心病患者心肌缺血以及在梗死区域周围识别存活心肌方面具有重要价值。对于CTO患者的治疗策略制定，CTP提供了一定的依据和参考。然而，仍需要更多的研究和技术来增强CTP成像的再现性，并减轻运动伪影、光束硬化伪影和弯曲伪影对心肌灌注和活力评估的影响。此外，动态CTP与CCTA联合可在单次成像中同时获得解剖和灌注数据，从而简化了CTO患者的术前评估，未来仍然需要更大的样本和多模式成像来进一步证实其优势。05无创影像技术的选择和多模态成像CTO-PCI的主要指征是术后患者症状改善，充分了解各种无创影像技术的局限与优势，对于临床医生和介入心脏病专家而言至关重要，有助于他们为CTO患者挑选最适合的成像技术来评估心肌的灌注和活力，从而为是否对CTO病变进行血运重建提供指导。然而，当前对于在CTO-PCI手术前如何合理选择非侵入性心肌评估或成像技术，尚缺乏具体的指导性建议。虽然已有学者提出了一种CTO-PCI无创影像技术诊疗评估流程，但其工作细