门诊病历书写质量基本规范

门诊病历书写质量基本规范一、总则（一）目的意义。规范门诊病历书写行为。1.门诊病历是医疗活动记录载体，必须真实、准确、完整、及时反映患者病情诊疗过程。2.规范书写有助于提高医疗质量，保障医疗安全，便于医疗纠纷处理。3.明确病历书写标准，统一病历格式，提升医院管理水平。（二）适用范围。本规范适用于医院门诊各科室病历书写与管理。1.包括门诊病历首页、病情记录、检查检验报告、医嘱等全部内容。2.涵盖门急诊、专科门诊、综合门诊所有诊疗环节。3.适用于所有参与门诊病历书写的医务人员。二、基本要求（一）真实性原则。必须客观真实记录患者病情诊疗过程。1.病历内容必须与患者实际情况相符，不得虚构或隐瞒。2.记录时间必须准确，不得提前或推后书写。3.检查检验结果必须与实际报告一致，不得擅自修改。（二）完整性原则。必须包含所有必要信息要素。1.病历首页必须完整填写患者基本信息、就诊信息等。2.病情记录必须包含主诉、现病史、既往史等内容。3.检查检验报告必须完整附在病历中，不得遗漏。（三）及时性原则。必须在规定时间内完成书写。1.门急诊病历应在当日完成书写，特殊情况不得超过2个工作日。2.医嘱应在开具时立即记录，不得积压。3.检查检验结果应及时粘贴或录入，不得延迟。（四）规范性原则。必须符合国家相关标准。1.使用国家统一规定的医学术语和缩写。2.字体工整，语言简练，避免使用歧义性词语。3.格式必须符合医院规定模板。三、病历书写内容（一）病历首页填写规范。病历首页必须完整准确填写以下内容。1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。2.就诊信息：就诊日期、时间、科室、医生等。3.病史信息：主诉、现病史、既往史、过敏史等。4.体格检查：生命体征、重要脏器检查结果等。5.诊断结果：初步诊断、最终诊断等。6.医嘱信息：用药、检查、治疗等医嘱内容。（二）病情记录书写规范。病情记录必须包含以下要素。1.主诉记录：详细记录患者主要症状、持续时间、诱因等。2.现病史记录：详细描述患者发病过程、病情发展、治疗经过等。3.既往史记录：记录患者既往疾病史、手术史、过敏史等。4.个人史记录：记录患者生活习惯、职业暴露史等。5.家族史记录：记录直系亲属疾病史，特别是遗传性疾病。（三）检查检验报告规范。检查检验报告必须符合以下要求。1.检查项目：必须明确记录检查项目名称、检查时间。2.检查结果：必须准确记录检查结果，不得涂改。3.报告时间：必须记录报告完成时间，不得延迟。4.解读意见：必须包含医生对检查结果的解读和分析。（四）医嘱书写规范。医嘱必须符合以下要求。1.用药医嘱：必须明确药物名称、剂量、用法、频次等。2.检查医嘱：必须明确检查项目、检查目的等。3.治疗医嘱：必须明确治疗方式、注意事项等。4.护理医嘱：必须明确护理要求、护理措施等。5.医嘱时间：必须记录医嘱开具时间，不得提前或推后。四、病历书写标准（一）语言文字标准。必须使用规范医学术语和书面语。1.不得使用口语化表达，如"这个怎么样""大概吧"等。2.不得使用主观性词语，如"感觉""好像"等。3.不得使用非规范时间表述，如"昨天左右""明天大概"等。4.不得使用非规范称谓，如"老王""小李"等。5.动词必须规范，如使用"记录""检查""诊断"等标准动词。（二）格式规范标准。必须符合医院规定的病历模板。1.字体必须工整，不得潦草。2.排版必须规范，不得随意涂改。3.页眉页脚必须符合要求。4.签名必须清晰，不得模糊。（三）量化指标标准。必须包含所有必要的量化指标。1.生命体征：必须记录体温、脉搏、呼吸、血压等。2.检查结果：必须包含数值单位，如"血压120/80mmHg"。3.用药剂量：必须包含准确剂量，如"阿司匹林100mg"。4.时间记录：必须使用24小时制，如"14:00"。五、病历管理要求（一）病历保管要求。必须妥善保管门诊病历。1.病历必须存放在指定位置，不得随意放置。2.病历必须编号管理，便于查找。3.病历保存期限必须符合国家规定。（二）病历借阅要求。必须规范管理病历借阅。1.病历借阅必须登记，注明借阅人、借阅时间、归还时间。2.病历借阅必须经科室负责人批准。3.病历归还时必须检查完整性。（三）病历复印要求。必须规范管理病历复印。1.病历复印必须经患者或家属同意。2.病历复印必须由医院指定人员操作。3.病历复印必须加盖医院公章。六、监督与考核（一）监督机制。必须建立病历书写监督机制。1.医院必须成立病历质量控制小组，定期检查病历书写质量。2.各科室必须指定病历质控员，负责日常监督。3.必须建立电子病历监控系统，实时监控病历书写情况。（二）考核标准。必须建立病历书写考核标准。1.病历书写质量必须纳入医务人员绩效考核。2.病历书写不合格必须进行培训，经考核合格后方可继续书写。3.病历书写优秀必须给予表彰奖励。（三）奖惩措施。必须建立病历书写奖惩措施。1.病历书写不合格必须扣罚绩效工资。2.病历书写出现严重错误必须取消评优资格。3.病历书写质量优秀必须优先晋升。七、附则（一）解释权。本规范由医院医务科负责解释。1.医务科必须定期修订本规范。2.各科室必须组织学习本规范。3.医务科必须解答各科室疑问。（二）实施日期。本规范自发布之日起