病历书写规范实施细则修订版

病历书写规范实施细则修订版一、总则（一）目的依据。为规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写规范》等法律法规，制定本细则。（二）适用范围。本细则适用于各级各类医疗机构及其医务人员。医疗机构应当建立健全病历管理制度，确保病历书写符合本细则要求。二、病历书写基本原则（一）真实准确。病历内容必须真实反映患者病情和诊疗过程，不得伪造、篡改或隐匿。书写内容与医疗行为时间顺序一致，不得提前或滞后记录。（二）及时完整。门（急）诊病历应当在患者就诊时完成记录，住院病历应当在当日完成记录。记录内容应当全面，不得遗漏重要信息。（三）客观规范。采用医学术语，文字表述准确，语句通顺，逻辑清晰。使用规范的缩写、符号和格式。（四）保密原则。医务人员应当保护患者隐私，未经患者或其授权，不得泄露病历内容。三、门（急）诊病历书写规范（一）一般项目填写。患者姓名、性别、年龄、民族、出生地、住址、职业、入院日期、记录时间、病史陈述者等基本信息必须准确无误。出生日期应当采用公历格式，年龄计算以实足年龄为准。（二）主诉记录。应当简明扼要地记录患者就诊的主要症状或体征，包括起病时间、主要症状的性质、程度和持续时间。字数一般不超过20字。（三）现病史记录。应当按时间顺序详细记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗全过程。包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、发病以来诊疗经过、病程演变等。（四）既往史记录。记录患者既往重要疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。过敏史应当详细记录过敏物质、反应性质和程度。（五）个人史及家族史记录。个人史包括出生地、居住地区、职业、生活习惯等。家族史应当记录直系亲属的重要疾病史，特别是遗传性疾病。（六）体格检查记录。应当按照标准顺序进行记录，包括一般检查、生命体征、各系统检查。检查结果应当使用规范术语和计量单位。（七）辅助检查结果。记录实验室检查、影像学检查、心电图等辅助检查结果，注明检查日期和报告者。（八）诊断记录。应当根据病情和检查结果，提出初步诊断和鉴别诊断。诊断名称应当使用规范疾病分类名称。四、住院病历书写规范（一）入院记录。应当在患者入院后24小时内完成。包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断等。（二）病程记录。应当每日进行，记录患者病情变化、诊疗措施、效果评价等。包括入院后病情动态、医嘱执行情况、会诊记录、手术记录等。（三）出院记录。应当在患者出院前完成。包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、病情好转情况、出院诊断、出院医嘱等。（四）手术记录。应当在手术结束后立即完成。包括手术名称、手术时间、手术者、麻醉方式、手术经过、术中情况、术后处理等。（五）会诊记录。应当及时记录会诊时间、会诊医生、会诊意见和诊疗措施。（六）特殊检查记录。应当记录特殊检查的申请、执行、结果和临床意义。五、病历书写质量要求（一）文字规范。使用规范汉字，避免使用异体字、错别字和自造字。简化字应当符合国家规定。（二）术语规范。使用国际通用的医学术语和缩写，首次出现应当注明全称。（三）格式规范。病历书写应当使用标准病历模板，保持格式统一。（四）签名规范。所有病历记录必须签名，包括记录者姓名和记录日期。六、病历保管与归档（一）保管责任。医疗机构应当指定专人负责病历保管，确保病历安全、完整。（二）保管期限。病历保管期限按照国家有关规定执行，一般不少于30年。（三）归档要求。病历应当按照规定进行分类、编号和归档，便于查阅和管理。七、监督管理与责任追究（一）医疗机构应当建立健全病历管理制度，定期开展病历质量检查。（二）医务人员应当接受病历书写规范培训，提高病历书写水平。（三）对违反本细则规定的，应当