肝胆外科OSCE考核案例

肝胆外科OSCE案例案例二考站1（入院评估）情境(一)：男性，53岁，因“上腹部疼痛不适伴眼黄尿黄半月余”来院就诊，MRI示胆总管结石伴扩张、肝肿物：血管瘤可能”，入院时神志清楚，T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/74mmhg，如果你是责任护士，请接待患者，进行护理评估考生任务：1、请结合所学知识有条理的采集病史2、请根据病情有选择的进行全身、专科评估3、请根据评估结果，做出疾病诊断以及诊断依据4、请提出主要的护理诊断/问题、并说出判断依据考科目的：1、考查学员正确采集病史的能力2、考查学员进行针对性健康评估的能力3、考查学员有条理地陈述病例的能力4、考查学员正确进行疾病诊断、护理诊断/问题的能力5、考查学员正确概述的能力6、考查学员评判性思维能力护理评估评分指引评分项目完全做到（2分）部分做到（1分）未做到（0分）现病史1.自我介绍（姓名与职责），向患者解释沟通目的2项均做到任一项未做到2项均未做到2.询问患者姓名、年龄、性别、床号、核对腕带2项均做到任一项未做到2项均未做到3.评估患者疼痛出现的时间（持续时间）与诱因2项均做到任一项未做到2项均未做到4.评估疼痛的性质与程度并进行疼痛评分2项均做到任一项未做到2项均未做到5.评估疼痛发生时的伴随症状（有无恶心、呕吐）2项均做到任一项未做到2项均未做到6.评估有无使疼痛加重或缓解的因素2项均做到任一项未做到2项均未做到8.评估本次发病的诊治经过2项均做到任一项未做到2项均未做到9.有无采取缓解措施及效果2项均做到任一项未做到2项均未做到10.评估饮食、睡眠情况2项均做到任一项未做到2项均未做到11.评估二便情况2项均做到任一项未做到2项均未做到12.评估心理状态2项均做到任一项未做到2项均未做到既往史、家族史、过敏史、个人生活史、一般资料13.评估患者有无冠心病、高血压、糖尿病等全身性疾病3项均做到1-2项未做到3项均未做到14.评估家族史3项均做到--------未做到15.评估服药史3项均做到---------未做到16.评估药物、食物过敏史3项均做到任一项未做到2项均未做到17.评估个人生活史：烟酒嗜好、作息规律、活动3项均做到1-2项未做到3项均未做到18.评估一般资料：付费方式、社会支持3项均做到任一项未做到2项均未做到专科护理评估19检查患者全身皮肤粘膜及巩膜情况（颜色、皮疹、瘙痒等）检查全面且方法正确检查不全面未检查或检查方法错误20.腹部触诊检查全面且方法正确检查不全面未检查或检查方法错误考站2情境（二）：男性，53岁，因“上腹部疼痛不适伴眼黄尿黄半月余”来院就诊，MRI示胆总管结石伴扩张、肝肿物：血管瘤可能”，第3天在全麻下行行胆总管切开取石+胆道镜探查+T管引流+肝左外叶肿物活检术。现术后第4天，腹腔引流管引出血性液体600ml，血压100/65mmHg，心率98次/分。请责任护士进行护理评估并处理考生任务：1、正确判断腹腔引流液增多的原因2、采取有效的急救措施3、测量生命体征，应急处理的落实4、叙述此时的病情观察要点考核目的：1、考查学员针对各个疾病出现的并发症及紧急情况处理能力2.考查学员专科技能操作能力3.考查学员评估、专科理论知识4.考查学员评判性思维能力急救处理1.立即予取休克体位，吸氧完全做到---未做到2.开通静脉通路，遵医嘱急查血标本、止血、补液完全做到---未做到3.心电监护，监测生命体征完全做到---未做到4.动态观察病情并记录：神志、面色、生命体征、皮肤温湿度、末梢循环、尿量，红细胞、血红蛋白完全做到---未做到5.心理护理完全做到---未做到考站3：情景（三）：男性，53岁，因“上腹部疼痛不适伴眼黄尿黄半月余”来院就诊，MRI示胆总管结石伴扩张、肝肿物：血管瘤可能”，第3天在全麻下行行胆总管切开取石+胆道镜探查+T管引流+肝左外叶肿物活检术。定于明日带T管出院，患者及家属对T管的居家护理比较担心，如果你是责任护士，请进行出院前护理评估及处理考生任务：1、请对患者进行管道维护技能评估2、管道自护指导3、叙述T管引流术后康复期的专科护理考核目的：1.考查学员健康教育能力2.考查学员沟通能力护理评估1.管道的固定完全做到------未做到2.患者及家属对管道的重视度完全做到------未做到3.患者及家属对T管知识的知晓度完全做到------未做到4.患者及家属对T管护理的知识、技能掌握程度完全做到部分做到未做到专科指导5.T管固定的方法全面正确叙述1项或错误未叙述或错误6.保持引流通畅的措施全面正确部分或错误未叙述或错误7.带T管期间沐浴知识、技能全面正确部分或错误未叙述或错误8.预防脱管的方法、急救处理全面正