心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标分析与持续改进策略

《心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标分析与持续改进策略》张文斌

教授

主任医师

博士生导师浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科质控中心的成立2017年成立国家心血管病专业质控中心正式成为国家级心血管病专业质控中心受国家卫生计生委委托开展心血管病质控工作心血管病专业医疗质量控制工作启动通过国家卫生计生委年度评估2017/1/202017/6/302017/9/12017/11/1质控指标的制订过程经过三年的质控指标遴选、制订、征求意见和修改2019年8月卫健委反馈修改意见。邀请医政医管局领导指导指标的制订2018年12月完成10个病种和手术质控指标制订，第一次提交卫健委2019年12月开展会议讨论，完成质控指标修订，二次提交卫健委2020年11月完成四轮修改，由医政医管局组织完成全国征求意见，并定稿2018年1月成立亚专业专家工作组，启动质控指标制订工作•急性ST段抬高型心肌梗死（16项）•心房颤动（5项）•心力衰竭（11项）•高血压（4项）•冠状动脉旁路移植术（13项）•二尖瓣手术（9项）•主动脉瓣手术（9项）•主动脉腔内修复术（12项）•先心病介入技术（8项）•心律失常介入技术（7项）•冠心病介入治疗技术（11项）•2021年2月，国家卫健委办公厅正式发布《心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021年版）》，包括11个病种/手术105项质控指标。《心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021年版）》心血管内科（36项）心血管外科（43项）介入诊疗技术（26项）《心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021年版）》

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编号、名称•

定义•计算公式：明确分子、分母、计算方法

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意义•说明：指标中需要进一步解释的内容指标以“率”的形式呈现范围0%-100%关键指标深度解读--急性ST段抬高型心肌梗死•意义：评价医院对急性STEMI患者检查评估的及时性、规范性。•指南：对疑似STEMI的胸痛患者，应在FMC后10min内记录12导联心电图(Ⅰ,B），推荐记录18导联心电图，尤其是下壁心肌梗死需加做V3R~V5R和V7~V9导联(Ⅱa，B）•根据急性STEMI质控数据：2017年到院10min内行心电图比例为71.8%，2018年为82.1%CVD-STEMI-01急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者到院10分钟内完成12导联（及以上）心电图检查率•定义：单位时间内，到院10分钟内完成12导联（及以上）心电图检查的急性STEMI患者数，占同期急性STEMI患者总数的比例。•公式：关键指标深度解读--急性ST段抬高型心肌梗死CVD-STEMI-04发病24小时内急性STEMI患者再灌注治疗率指南：经救护车收治且入院前已确诊为STEMI的患者，若120min内能转运至PCI中心并完成直接PCI治疗（FMC至导丝通过IRA时间＜120min），则应首选直接PCI治疗，相关PCI中心应在患者到达医院前尽快启动心导管室，并尽可能绕过急诊室直接将患者送入心导管室行直接PCI(Ⅰ,B）；若120min内不能转运至PCI中心完成再灌注治疗，最好于入院前在救护车上开始溶栓治疗(Ⅰ,A），院前溶栓后具备条件时应直接转运至具有直接PCI能力的医院，根据溶栓结果进行后续处理。关键指标深度解读--急性ST段抬高型心肌梗死CVD-STEMI-04发病24小时内急性STEMI患者再灌注治疗率患者就诊于无直接PCI条件的医院，如能在FMC后120min内转运至PCI中心并完成再灌注治疗，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI(Ⅰ,B），且患者应在就诊后30min内转出。若FMC至导丝通过IRA时间>120min则应在FMC后30min内开始溶栓(Ⅰ,A）。患者自行就诊于可行直接PCI的医院，应在FMC后90min内完成直接PCI治疗(Ⅰ,C）。再灌注治疗时间窗内，发病<3h的STEMI，直接PCI与溶栓同效；发病3~12h，直接PCI优于溶栓治疗(Ⅰ,A），优选直接PCI。接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60~90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI；溶栓成功的患者应在溶栓后2~24h内常规行直接PCI策略（急诊冠状动脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）(Ⅰ,A）典型的溶栓治疗成功标准是抬高的ST段回落≥50%的基础上，伴有胸痛症状明显缓解和/或出现再灌注性心律失常。关键指标深度解读--急性ST段抬高型心肌梗死公式：•意义：评价医院对急性STEMI患者救治的规范性。•早期、快速并完全地开通梗死相关动脉（infarctrelatedartery，IRA）是改善STEMI患者预后的关键。•发病24小时：发病12h内的STEMI患者(Ⅰ,A）；STEMI发病超过12h，但有临床和/或心电图进行性缺血证据(Ⅱa，B）；伴持续性心肌缺血症状、血液动力学不稳定或致命性心律失常(Ⅰ,B）。CVD-STEMI-04发病24小时内急性STEMI患者再灌注治疗率定义：单位时间内，发病24小时内接受再灌注治疗的急性STEMI患者数，占同期发病24小时内急性STEMI患者总数的比例。关键指标深度解读--急性ST段抬高型心肌梗死CVD-STEMI-05发病24小时内急性STEMI患者到院90分钟内进行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例指南：对首诊可开展直接PCI的医院应全天候开放导管室，并要求直接PCI患者FMC至导丝通过IRA时间≤90min(Ⅰ,A）。直接PCI适应证：发病12h内的STEMI患者(Ⅰ,A）；院外心脏骤停复苏成功的STEMI患者(Ⅰ,B）；存在提示心肌梗死的进行性心肌缺血症状，但无ST段抬高，出现以下一种情况（血液动力学不稳定或心原性休克；反复或进行性胸痛，保守治疗无效；致命性心律失常或心脏骤停；机械并发症；急性心力衰竭；ST段或T波反复动态改变，尤其是间断性ST段抬高）患者(Ⅰ,C）；STEMI发病超过12h，但有临床和/或心电图进行性缺血证据(Ⅱa，B）；伴持续性心肌缺血症状、血液动力学不稳定或致命性心律失常(Ⅰ,B）。关键指标深度解读--急性ST段抬高型心肌梗死CVD-STEMI-05发病24小时内急性STEMI患者到院90分钟内进行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例定义：单位时间内，发病24小时内急性STEMI患者中，从到院至进行直接PCI治疗导丝通过靶血管（DoortoDevice，DTD）的时间小于等于90分钟的患者数，占同期发病24小时内急性STEMI患者总数的比例。•意义：评价医院对急性STEMI患者救治的及时性。•2018年质控数据提示：其中到院90min内实施PCI的比例为58.7%。2010年美国到院90minPCI达标率为92%~94%；2014年美国急性STEMI患者非转运和转运患者90min内PCI实施比例分别为95.9%和31.5%。公式：关键指标深度解读--急性ST段抬高型心肌梗死CVD-STEMI-06发病24小时内急性STEMI患者到院30分钟内给予静脉溶栓治疗的比例指南：急性胸痛发病未超过12h，预期FMC至导丝通过IRA时间＞120min，无溶栓禁忌证(Ⅰ,A）；发病12~24h仍有进行性缺血性胸痛和心电图至少相邻2个或2个以上导联ST段抬高>0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件且无溶栓禁忌证，应考虑溶栓治疗(Ⅱa，C）。随着STEMI发病时间的延长，溶栓治疗的临床获益会降低。患者就诊越晚（尤其是发病3h后），越应考虑转运行直接PCI（而不是溶栓治疗）(Ⅰ,A）。关键指标深度解读--急性ST段抬高型心肌梗死CVD-STEMI-06发病24小时内急性STEMI患者到院30分钟内给予静脉溶栓治疗的比例定义：单位时间内，发病24小时内急性STEMI患者中，从到院至给予静脉溶栓药物（DoortoNeedle，DTN）时间小于等于30分钟的患者数，占同期发病24小时内接受静脉溶栓治疗的急性STEMI患者总数的比例。•意义：评价医院对急性STEMI患者救治的及时性。•2018年质控数据显示，到院实施溶栓治疗的中位时间为45.5（23.0，88.0）min，其中到院30min内实施溶栓治疗的比例为34.9%；2014年美国急性STEMI患者30min内溶栓比例为54%公式：关键指标深度解读--心力衰竭指标类别管理方向指标名称心衰诊断及评估心衰患者入院24小时内利钠肽的检测率心衰诊断及评估心力衰竭患者入院48小时内心脏功能评估率心衰治疗心力衰竭伴容量超负荷患者住院期间利尿剂治疗率过程指标心衰治疗心力衰竭患者出院血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB））或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）使用率心衰治疗住院和出院适用人群β受体阻滞剂使用率心衰治疗心力衰竭患者出院醛固酮受体拮抗剂使用率心衰治疗心力衰竭患者住院期间心脏再同步化治疗（CRT）的使用率心衰随访心力衰竭患者出院30天随访率终点事件心力衰竭患者住院死亡率结局指标终点事件心力衰竭患者出院后30天内心力衰竭再入院率终点事件心力衰竭患者出院后30天内死亡率关键指标深度解读--心力衰竭意义：评价心力衰竭患者评估规范性、及时性。说明：利钠肽检测包括N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和B型利钠肽（BNP）。解读要点：1.规范心衰诊断过程中利钠肽的检测率，既强调检测率，也同时强调时效性。原因在于利钠肽随着治疗和病情变化快，尽快检测对心衰诊断的价值较大。2.强调两个要点，一、是否检测，二、是否24小时达成检测。CVD-HF-01心力衰竭患者入院24小时内利钠肽检测率定义：单位时间内，入院24小时内进行利钠肽检测的心力衰竭患者数，占同期心力衰竭患者总数的比例。公式：关键指标深度解读--心力衰竭CVD-HF-02心力衰竭患者入院48小时内心脏功能评估率定义：单位时间内，入院48小时内进行超声心动图检查的心力衰竭患者数，占同期心力衰竭患者总数的比例。公式：意义：评价心力衰竭患者评估规范性、及时性。解读要点：1.规范心衰诊断过程中超声心动图检查的应用，强调超声心动图检查的时效性，原因在于超声心动图不仅能够评价心功能，还能对心衰病因进行初步鉴别，尽快检查对心衰诊断的价值较大。2.强调三个要点，一、是否检查，二、是否48小时完成检查。三、是否进行了心功能评估（包括左室射血分数），心腔内径检测，室壁运动，心脏瓣膜情况评估，肺动脉压估测等。关键指标深度解读--心力衰竭CVD-HF-03心力衰竭伴容量超负荷患者住院期间利尿剂治疗率定义：单位时间内，住院期间接受利尿剂治疗的心力衰竭伴容量超负荷患者数，占同期心力衰竭伴容量超负荷患者总数的比例。公式：意义：评价医院救治心力衰竭患者的规范性。解读要点：1.强调心衰治疗过程中对于容量超负荷患者进行容量去负荷的重要性，原因在于快速去除容量负荷对急性失代偿性心衰患者的症状缓解非常关键，还能缩短心衰患者的平均住院时间，减少医疗花费。2.强调两个要点，一、是否进行了容量判断，二、在心衰伴容量超负荷时是否给予了利尿剂治疗。关键指标深度解读--心力衰竭CVD-HF-04心力衰竭患者出院血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB））或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）使用率定义：单位时间内，出院使用ACEI或ARB或ARNI的心力衰竭患者数，占同期心力衰竭患者总数的比例公式：意义：评价医院救治心力衰竭患者的规范性。解读要点：1.强调心衰治疗过程中，出院时继续给予RAAS阻滞剂处方的重要性，原因在于这类药物能够改善射血分数降低的心衰患者的预后。2.强调要点：是否在出院时给予心衰患者RAAS阻滞剂，如未给予应记录原因，包括根据射血分数划定的心衰类型（射血分数下降的心衰HFrEF，射血分数中间值的心衰HFmrEF，射血分数保留的心衰HFpEF），以及是否存在应用此类药物的禁忌症。质控指标分类动态血压监测率（CVD-HT-01）原发性高血压心血管风险评估率（CVD-HT-02）原发性醛固酮增多症肾素醛固酮检测规范率（CVD-PA-03）继发性高血压原发性醛固酮增多症确诊试验开展率（CVD-PA-04）指标适用人群：主要诊断为高血压、原发性高血压、高血压病或原发性醛固酮增多症的住院患者。关键指标深度解读--高血压关键指标深度解读--高血压CVD-PA-01动态血压监测率定义：单位时间内，住院期间接受动态血压监测的高血压患者数，占同期高血压住院患者总数的比例。计算公式：意义：评价医院对高血压患者规范评估情况。说明：动态血压监测是指通过自动血压测量仪器监测血压水平。解读要点：1.强调高血压患者进行动态血压监测；2.强调高血压住院患者普遍进行动态血压监测。关键指标深度解读--高血压CVD-PA-02心血管风险评估率定义：单位时间内，住院期间接受心血管风险评估的高血压患者数，占同期高血压住院患者总数的比例。计算公式：意义：评价医院对高血压患者规范评估情况。说明：心血管风险评估是指完成了心脏、肾脏、血管、眼底四项检查中的两项及以上。解读要点：1.强调高血压患者进行心血管风险评估；2.强调高血压住院患者进行全面心血管风险评估。关键指标深度解读--高血压CVD-PA-03原发性醛固酮增多症肾素醛固酮检测规范率定义：单位时间内，住院期间接受规范检测肾素醛固酮的原发性醛固酮增多症患者数，占同期原发性醛固酮增多症住院患者总数的比例。意义：评价医院对原发性醛固酮增多症诊治的规范性。说明：规范检测肾素醛固酮：停用影响肾素醛固酮检测药物至少2周（利尿剂及甘草提炼物至少4周）后进行监测，停药期间可使用α受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂控制血压。计算公式：关键指标深度解读--高血压CVD-PA-04原发性醛固酮增多症确诊试验开展率定义：单位时间内，住院期间接受确诊试验检查的原发性醛固酮增多症患者数，占同期原发性醛固酮增多症住院患者总数的比例。意义：评价医院对原发性醛固酮增多症诊治的规范性。说明：确诊试验包括卡托普利试验、生理盐水输注试验、口服高钠饮食、氟氢可的松试验解读要点：强调原发性醛固酮增多症筛查试验阳性的患者应进行确诊试验。计算公式：关键指标深度解读--心房颤动CVD-AF-01非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险评估率定义：单位时间内，行血栓栓塞风险评估的非瓣膜性房颤患者数，占同期非瓣膜性房颤患者总数的比例计算公式：非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险评估率=

x100%意义：血栓栓塞为房颤主要风险，该指标评价了非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险评估的规范性说明：血栓栓塞风险评估采用CHA2DS2-VASc评分同期非瓣膜性房颤患者总数行血栓栓塞风险评估的非瓣膜性房颤患者数关键指标深度解读--心房颤动解读要点血栓栓塞风险评估是后续开展抗凝治疗的理论基础调查非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险评估情况强调要点是否记录评估判定评估结果是否正确关键指标深度解读--心房颤动关键指标深度解读--心房颤动CVD-AF-02非瓣膜性房颤患者出院抗凝药物使用率•定义：单位时间内，出院使用抗凝药物的非瓣膜性房颤患者数，占同期非瓣膜性房颤患者总数的比例•计算公式：非瓣膜性房颤患者出院抗凝药物使用率=出院使用抗凝药物的非瓣膜性房颤患者数

x100%•意义：评价对非瓣膜性房颤患者治疗的规范性•说明：本指标中的非瓣膜性房颤患者指：CHA2DS2-VASc评分男性≥2分、女性≥3分且无抗凝禁忌证的非瓣膜性房颤患者同期非瓣膜性房颤患者总数解读要点房颤可导致血栓栓塞事件抗凝药物的使用显著降低房颤血栓栓塞发生率调查非瓣膜性房颤患者出院抗凝药物使用率强调要点是否记录评估判定评估结果是否正确关键指标深度解读--心房颤动CVD-AF-03瓣膜性房颤患者出院华法林使用率•定义：单位时间内，出院使用华法林的瓣膜性房颤患者数，占同期瓣膜性房颤患者总数的比例•计算公式：瓣膜性房颤患者出院华法林使用率=

x100%•意义：所有无抗凝禁忌的瓣膜性房颤患者均应接受抗凝治疗，该指标用于评价瓣膜性房颤治疗的规范性同期瓣膜性房颤患者总数出院使用华法林的瓣膜性房颤患者数关键指标深度解读--心房颤动关键指标深度解读--心房颤动解读要点瓣膜性房颤血栓栓塞风险高，均应接受抗凝治疗瓣膜性房颤仅能接受华法林抗凝调查瓣膜性房颤患者出院华法林使用率强调要点是否处方华法林是否告知患者需要检测INR，INR目标范围以及如何调整药物剂量关键指标深度解读--心房颤动CVD-AF-04房颤患者出血风险评估率定义：单位时间内，行出血风险评估的房颤患者数，占同期房颤患者总数的比例计算公式：房颤患者出血风险评估率=

x100%意义：出血为抗凝治疗主要风险，该指标评价了房颤患者抗凝治疗出血风险评估的规范性说明：出血风险评估可采用HAS-BLED评分、ORBIT评分或ABC评分等同期房颤患者总数行出血风险评估的房颤患者数解读要点抗凝治疗可能导致出血正确评估患者出血风险是抗凝治疗的安全保证强调要点调查房颤患者出血风险评估率所有已开展或即将开展抗凝治疗的房颤患者均应接受出血风险评估出血风险评估方式无推荐差异判定评估结果是否正确关键指标深度解读--心房颤动关键指标深度解读--心律失常CVD-CIED-01心脏植入型电子器械（CIED）植入术住院死亡率定义：单位时间内，行CIED植入术住院期间死亡的患者数，占同期行CIED植入术的患者总数

的比例。计算公式：CIED植入术住院期间死亡的患者数CIED植入术住院死亡率

=

×100%同期行CIED植入术的患者总数意义：评价手术诊疗质量情况。关键指标深度解读--心律失常CVD-CIED-02CIED植入术心脏压塞发生率定义：单位时间内，行CIED植入术发生心脏压塞的患者数，占同期行CIED植入术的患者总数

的比例。计算公式：行CIED植入术CIED植入术心脏压塞发生率=

×100%同期行CIED植入术的患者总数意义：评价手术诊疗质量情况。说明：心脏压塞是指术中以及术后72小时内发生的经影像学检查证实新发或增多的心包积液，且导致血流