危重患者护理常规（临床规范版）

危重患者护理常规（临床规范版）危重患者是指病情危急、变化迅速，随时可能发生生命危险，需要持续监测、加强护理和紧急干预的患者，包括严重创伤、休克、重症感染、多器官功能衰竭、术后危重等类型。本常规旨在规范危重患者护理操作，强化病情监测与并发症防控，保障患者生命安全，促进病情稳定与康复。一、护理总则遵循“以患者为中心、预防为主、快速响应、精准护理”的原则，全程落实责任制护理，明确护理职责，确保各项护理措施及时、规范、有效。建立危重患者护理交接班制度，每班详细交接患者病情、生命体征、护理措施、治疗效果及潜在风险，交接记录完整、准确、可追溯。严格执行无菌操作原则，加强院感防控，重点预防呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、尿路感染、压疮等并发症。加强人文护理，关注患者心理状态，尊重患者隐私，缓解患者及家属焦虑情绪，争取家属配合，提升护理依从性。护理人员需具备敏锐的病情观察能力和应急处理能力，熟练掌握各类急救技术和急救设备的使用，确保突发情况能快速响应、有效处置。二、入院及初始评估（一）快速评估患者入院或转入后，立即进行快速评估，重点判断意识状态、呼吸、循环功能，采用“ABCDE”评估法：A（气道）：判断气道是否通畅，有无梗阻、窒息风险；B（呼吸）：观察呼吸频率、节律、深度，有无发绀、呼吸困难，评估氧合状态；C（循环）：监测血压、心率、脉搏，观察皮肤颜色、温度、湿度，判断有无休克迹象；D（意识）：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识状态，区分清醒、嗜睡、昏睡、昏迷；E（暴露）：快速暴露患者身体，排查有无隐藏的创伤、出血、感染等异常。（二）全面评估一般情况：评估患者年龄、性别、主诉、现病史、既往史、过敏史、手术外伤史，了解患者基础疾病及病情危重诱因。生命体征：持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，记录基础数值，明确监测频次（病情不稳定时每15-30分钟1次，稳定后每1-2小时1次）。器官功能：评估神经系统（瞳孔大小、对光反射、肢体活动）、呼吸系统（气道通畅度、呼吸音、咳痰情况）、循环系统（心率、心律、血压、中心静脉压）、泌尿系统（尿量、尿色、尿比重）、消化系统（胃肠功能、有无呕血、黑便）及皮肤、营养状况等。治疗及护理相关评估：评估患者各类导管（气管插管、中心静脉导管、引流管、导尿管等）的留置情况、固定状态及引流液情况；评估治疗方案（药物、补液、营养支持等）的执行情况及效果；评估患者疼痛程度、心理状态及家属支持情况。三、核心护理措施（一）生命体征监测与护理体温护理：①高热（体温＞38.5℃）：遵医嘱给予物理降温（冰袋、温水擦浴等）或药物降温，定时监测体温变化，记录降温效果；保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿衣物，预防受凉。②低体温（体温＜36℃）：给予保暖措施（加盖棉被、使用暖箱、温水加温输液等），避免体温持续下降，监测体温回升情况。呼吸护理：①保持气道通畅：清醒患者鼓励有效咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背，促进痰液排出；昏迷或无力咳痰患者，及时吸痰（吸痰时间＜15秒/次，避免损伤气道黏膜），必要时建立人工气道（气管插管、气管切开），做好人工气道护理。②氧疗护理：根据患者氧合状态，遵医嘱给予鼻导管、面罩、呼吸机等氧疗措施，监测血氧饱和度（维持在95%以上），观察氧疗效果，及时调整氧疗参数。③呼吸机护理：对于机械通气患者，严格执行呼吸机护理常规，定期检查呼吸机参数、管道连接情况，保持管道通畅，预防呼吸机相关肺炎，每日更换呼吸机管道及湿化液，做好口腔护理和气道湿化。循环护理：①血压监测：持续监测血压，若出现血压骤升或骤降，立即通知医生，遵医嘱调整降压或升压药物，记录用药效果；保持静脉通路通畅，合理安排补液速度，避免补液过快或过慢导致心力衰竭、休克等并发症。②休克护理：若患者出现休克迹象（血压下降、心率加快、皮肤湿冷、尿量减少），立即取中凹卧位，快速建立静脉通路，遵医嘱补液、输血、使用血管活性药物，密切监测生命体征及尿量变化，记录休克纠正情况。（二）导管护理通用原则：妥善固定各类导管，做好标识（注明留置时间、导管名称、长度），避免导管扭曲、打折、脱出；严格执行无菌操作，定期更换导管敷料及引流袋，避免导管相关感染；密切观察引流液颜色、量、性状，发现异常及时通知医生。专项护理：①中心静脉导管：每日消毒导管接口及周围皮肤，更换敷料（无菌透明敷料每周更换1-2次，污染或潮湿时立即更换）；避免经导管输注刺激性药物，输注完毕后用生理盐水冲管，预防导管堵塞；监测导管周围有无红肿、渗血、渗液，警惕导管相关血流感染。②导尿管：保持导尿管通畅，避免受压、扭曲，每日用碘伏消毒尿道口及会阴部2次，定期更换导尿管及引流袋；观察尿量（危重患者需记录每小时尿量，维持尿量≥0.5ml/kg·h），观察尿色、尿质，预防尿路感染。③引流管（腹腔、胸腔、切口等）：妥善固定引流管，保持引流管低于引流部位，避免引流液反流；每日挤压引流管2-3次，预防堵塞；观察引流液变化，若出现引流液量骤增、颜色鲜红或出现异常气味，及时通知医生。（三）皮肤护理危重患者由于长期卧床、营养不良、皮肤潮湿、血液循环不畅等原因，易发生压疮，需重点做好预防及护理：①定期翻身：每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽，防止皮肤损伤；②体位护理：使用气垫床、泡沫垫等支撑工具，减轻局部皮肤压力，保持肢体功能位；③皮肤清洁：每日为患者清洁皮肤，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿、污染的衣物及床单；④营养支持：遵医嘱给予高蛋白、高维生素、高热量营养支持，改善皮肤营养状况，增强皮肤抵抗力；⑤观察监测：每日检查患者皮肤状况，重点观察受压部位（骶尾部、髋部、足跟等），若出现皮肤发红、发紫、水疱等压疮前期迹象，立即采取减压、护理措施，避免压疮进展。对于水肿、有渗出液的患者，需加强皮肤皱褶部位的清洁与护理，及时清除渗出液，避免皮肤刺激和感染。（四）营养支持护理营养评估：定期评估患者营养状况，包括体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，根据患者病情及消化功能，制定个性化营养支持方案。营养支持方式：①肠内营养：对于肠道功能正常的患者，首选肠内营养（鼻饲、口服等），鼻饲时抬高床头30°-45°，预防反流、误吸；控制输注速度和温度，营养液现配现用，避免污染；观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不适，及时调整输注方案。②肠外营养：对于肠道功能障碍无法耐受肠内营养的患者，给予肠外营养（中心静脉输注），严格遵守无菌操作原则，控制输注速度，密切监测血糖、电解质变化，预防营养液相关并发症。营养护理：鼓励清醒患者自主进食，给予易消化、营养丰富的食物；对于鼻饲患者，做好鼻饲管护理，定期更换鼻饲管，做好口腔护理；监测患者营养摄入情况，及时调整营养方案，促进患者营养恢复。（五）并发症预防与护理感染并发症：严格执行无菌操作，加强口腔护理、皮肤护理、导管护理，遵医嘱使用抗生素，监测患者体温、血常规变化，若出现发热、感染迹象，及时通知医生，调整治疗方案。重点预防呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、尿路感染等常见感染并发症，其中呼吸机相关肺炎需注意保持半卧位、定期清洁呼吸机管道及口腔，尿路感染需缩短导尿管使用时间、做好尿道口护理。压疮：按照皮肤护理要点落实预防措施，早发现、早干预，避免压疮进展；对于已发生压疮的患者，根据压疮分期，采取相应的护理措施，促进压疮愈合。静脉血栓：鼓励患者早期床上活动（肢体屈伸、翻身等），对于无法自主活动的患者，协助进行肢体按摩，促进静脉回流；必要时遵医嘱使用抗凝药物或弹力袜，预防静脉血栓形成；监测患者肢体有无肿胀、疼痛、皮肤温度异常，若出现静脉血栓迹象，立即通知医生处理。坠积性肺炎：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背，给予雾化吸入等措施，促进痰液排出；保持室内空气流通，定期开窗通风，预防肺部感染。其他并发症：监测患者水电解质、酸碱平衡，及时纠正紊乱；观察患者有无呕血、黑便等消化道出血迹象，及时处理；对于意识障碍患者，预防误吸、窒息，做好安全防护。（六）心理护理与健康宣教心理护理：危重患者易出现焦虑、恐惧、绝望等负面情绪，护理人员需主动与患者沟通，用温和、耐心的语言给予心理支持；对于意识清醒的患者，及时告知病情变化及治疗效果，增强其治疗信心；鼓励患者表达内心感受，必要时联系心理科会诊，给予专业心理疏导；指导家属陪伴患者，给予情感支持，避免负面情绪刺激。健康宣教：根据患者病情及恢复情况，向患者及家属讲解疾病相关知识、护理要点、康复训练方法及注意事项；指导家属协助做好患者护理（如翻身、拍背、口腔护理等），告知家属常见并发症的识别方法，出现异常及时通知医护人员；对于康复期患者，指导其进行循序渐进的康复训练，促进身体恢复。（七）急救护理急救准备：危重患者床旁备好急救物品（急救车、除颤仪、呼吸机、吸痰器、急救药物等），定期检查急救物品性能，确保随时可用。应急处理：若患者出现心跳骤停、呼吸衰竭、大出血等突发情况，立即启动急救流程，配合医生进行心肺复苏、止血、气管插管等急救操作，快速、准确执行急救医嘱，记录急救过程及患者病情变化。四、护理记录遵循“及时、准确、完整、客观”的原则，记录患者病情变化、生命体征、护理措施、治疗效果及异常情况，不得漏记、错记、涂改。重点记录：生命体征监测数据、导管引流情况、用药情况、病情变化及处理措施、患者反应等；对于病情不稳定的患者，每15-30分钟记录1