讨论病例分型管理对医疗质量、绩效的评价

讨论病例分型管理对医疗质量、绩效的评价河北省卫生厅2005年11月在全省二、三级医院实行“病例分型质量管理”，全省三级医院已有12所，占三级医院总数的50％，二级医院实施8所，共20所医院进行病例分型管理。总病历数161084例，其中A型（单纯普通型）42694例、B型（单纯急症型）30092例、C型（复杂疑难型）62546例、D型（复杂危重型）25752例，CD率54．4％、病例优良率81．5％，构建了新的医院质量、绩效管理平台。实施病例分型质量管理坚持“以人为本”的宗旨，把实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益作为基本原则，把医务人员的自我规范管理作为工作起点，以精细化、标准化质量管理为切入点，从而加强了医院自身控制，提高了医疗服务质量，实现了医疗质量持续改进，降低了医疗成本，从根本上解决了合理用药、合理检查、合理治疗的问题，是先进的信息化质控方法，是缓解看病难、看病贵问题的有效管理模式，其重要作用表现如下。

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医疗质量管理的良好平台

以信息化为依托，通过病例分型管理软件系统，可以从网上随时查取一个医院、科室、医生的病例数、CD率、病例质量优良率、治愈好转率，以数字监控、评价医院、科室、医生的医疗质量、工作效率、抢救危重病人的技术水平并进行从高到低的排序，实现了对医疗质量精细化、准确化、标准化的管理，克服了以往医疗质量管理人为监测的随意性、模糊性、不确定性的弊端。同时对正在运行的病例依据每天病情变化实施动态跟踪，查看病例分型的转换，提示、引导医生关注病情变化，分析原因，根据新的分型，适时采取必要的诊疗措施，避免误诊、误治，延误病情，从源头减少医疗差错和医疗事故，通过对每个病人整个诊疗过程的全程监控，使质量管理从终末管理向过程管理转变，从内涵上提高了医疗质量。

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控制医疗成本的有效工具

病例分型质量管理能够有效地降低医疗成本和有效地运用医疗资源。我省**工人医院、开滦集团有限责任公司医院在实施病例分型管理过程中把每型病例按型制定临床路径，每个临床路径以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理计划，根据病情合理安排住院时间，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，减少了医疗费用，降低了医疗成本，增强了诊疗活动的计划性与合理性。

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医院绩效考评的先进方法

目前医院分配制度还没有形成科学规范的管理机制，奖金分配大部分医院仍沿用“（收入－支出）×提成比例”的方法。这种单纯以毛收入和收支结余为标准进行评价和衡量，造成科室利益与医院业务收入挂钩，激励医生盲目创收，多开药、开贵药、多检查、不合理治疗，加重患者负担。卫生部三令五申禁止科室利益与医院业务收入挂钩，但始终没有实现。病例分型管理把出院病例作为一个质量单元，通过病例数、危重率、病例优良率、综合值、诊断符合率等五项指标进行统计分析计算确定薪酬，为每个科室、每个医生绩效做出客观、准确的评价，从内涵体现了科室、医生工作质量和技术劳务价值，体现不同岗位的知识要素、技术要素、责任要素，以工作数量、工作质量的数据作为分配依据，既客观又公正，激励了医务人员的工作积极性，同时规范了医师医疗绩效考核，使科室利益与医院收入脱钩。

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规范医疗行为的硬措施

病例分型管理有利于规范医疗行为，通过病例分型实时控制，对病人住院过程中诊疗、消费情况进行跟踪、预测、引导，提示医生密切观察病情，减少诊断及判断失误、治疗失误，依据住院病历诊断、分型及日期费用，提示医疗费、药费、检查费、治疗费、住院天数的参考值，判定是否超限，对于超限的病例及时分析，引导医生采取适宜技术并及时修订诊疗计划，避免不合理用药、重复检查、过度治疗，缩短住院日，减轻病人的负担，由此看来病例分型管理是规范医疗行为的有效措施。

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深化单病种限价的唯一途径

为了解决看病难、看病贵的问题，各级医院普遍实行单病种限价，大部分医院采取了一个病种一个限价标准，造成病情轻的病人多付医疗费，病情重的病人医院承担一部分医疗费，引起医患之间产生矛盾，引发医疗纠纷，长此下去使单病种限价流于形式。进行病例分型管理以后，可以为每型病人制定一个限价标准，分型限价既准确又合理，解决了一个病种一个限价的孰轻孰重问题，使单病种限价能够深入开展。

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构建医院和谐文化的桥梁

实施病例分型管理，每型病例制定一个临床路径并将病人版临床路径交给病人，详细向病人交代整个医疗过程，征求病人的意见，对于路径执行过程中的变异及时与患者或家属进行沟通，解释变异的原因、采取新措施的必要性，让患者及家属明白并积极配合治疗，提高了医疗质量，使患者满意度最大化。整个医疗过程医患紧密配合，加强医疗计划的连续性、促进医疗体系间的合作，在医患之间架起了随时沟通的桥梁，促进了医院和谐的文明建设。

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共创三赢的大好局面

病例分型管理配以临床路径可以使病人、医院、医院员工三者在“生命无价、健康至上”的最高指导原则下，共创三赢的局面。通过病例分型及临床路径医院提供给病人无微不至、事无巨细的全方位的医疗，给员工提供自我实现、自我创新、自我规范、自我约束、自我评价的工作环境，给患者提供便于沟通、便于了解医疗的详细过程，使患者积极配合和监督医院的工作，“以病人为中心”，三者共赢，促使医院医疗服务质量不断提高。

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医、保、患三方利益的枢纽

医疗保险制度的实施将医院、患者、医疗保险机构紧密地联合在一起，成为利益的共同体。医院在没有实行病例分型管理以前，三方在保障患者身体健康上的目标是一致的，在经济利益上又存在矛盾和冲突，医院为了增加收入进行多收费、多检查，套取医保资金，患者也想方设法多开药，医保机构为了控制医保经费的支出，不断组织检查，加大惩罚力度，延长拨医保经费的时间，三方的矛盾没有一个科学的方法能够解决。实行病例分型管理以后，以兼顾三方利益为原则，从患者病情科学分类入手，将质量、病情、各型病例消费有机结合在一起，对每型病例设定医