儿童便秘的病因识别与处理总结2026

儿童便秘的病因识别与处理总结2026便秘（constipation）是儿童最常见消化道症状之一［1］，指排便次数减少、粪便干硬、排便困难，可伴有粪便嵌顿时腹痛、排便哭闹、溢粪；甚至出现烦躁、焦虑、失眠等神经系统症状［2-4］，根据病因可分为器质性便秘（organicconstipation，OC）和功能性便秘（functionalconstipation，FC）。OC通常指由先天性巨结肠、肛门直肠畸形、神经源性疾病等器质性因素引起的便秘，而FC是指排除器质性疾病等因素引起的原发性持续性便秘［5］，占90%~95%［1，6-7］。全球范围内儿童便秘患病率为0.7%~29.6%，我国发病率约为3.8%［8］。儿童FC全球患病率为9.5%［2］，Huang等［9］对我国金华和上海地区0~4岁婴幼儿进行调查显示1~4岁儿童FC患病率为7%。1儿童便秘的病因与发病机制1.1儿童FC病因与发病机制儿童FC具有多因素性，包括饮食结构、运动习惯、肠动力异常、如厕训练问题、环境变化、克制排便行为、长期排便不规律、食物过敏、肠道菌群变化、心理因素、体质遗传等。1.1.1饮食结构食物中膳食纤维能促进粪便膨胀并增加肠道蠕动，AbdElAzeem等［10］研究指出，学龄前期挑食比不挑食的儿童摄入膳食纤维量少，更易患FC，也有研究强调便秘患儿纤维摄入量明显低于建议量［11］；另外每天水分摄入量不足也不利于粪便排出。1.1.2运动习惯、肠动力异常与如厕训练研究表明青少年FC的发生与运动量小有一定关系，不喜活动者易发生FC，加大运动量有助于排便［12］，因为正常运动可以刺激并加快交感和迷走神经，增加肠平滑肌运动及肠道蠕动，促进大便排出，而运动量小不利于肠道蠕动和缩短肠道运输时间。出口梗阻型便秘（outletobstructionconstipation，OOC）是儿科临床中最常见的FC［13］，因直肠推力不足和（或）耻骨直肠肌与肛门外括约肌松弛欠佳甚至反常收缩，使肛直角变锐，肛管压力上升，粪便排出困难，未进行如厕训练儿童更易出现OOC。1.1.3环境变化与克制排便行为儿童克制排便行为是在生长发育关键期发生FC的重要因素，如在如厕训练、幼儿园及小学阶段，粪便滞留通常由排便相关的不愉快经历引发，如厕所环境的不适感、排便疼痛等导致肛门外括约肌在排便过程中产生矛盾性收缩或克制排便行为，致使粪便滞留，结肠对粪便水分的吸收增加，大便更加干硬、更难排出而加重排便疼痛，形成抑制排便的条件反射，这种恶性循环可能导致便秘慢性化［14］。1.1.4长期排便不规律导致较多粪便滞留引起直肠对粪便刺激的敏感度下降甚至消失、直肠感觉功能异常而引发便秘［15］。1.1.5食物过敏作为胃肠动力障碍的常见原因之一，可引起腹泻、呕吐、腹痛、便秘等，肠黏膜过敏性炎症可引起直肠出口运动障碍、肛门括约肌压力增加、肠道优势菌群减少、肠道杯状细胞分泌黏液减少而导致便秘［16-17］。Syrigou等［18］研究表明FC患儿对牛奶蛋白、鸡蛋、小麦、大豆等存在过敏反应，回避后便秘症状明显改善，部分患儿再次引入后便秘复现。1.1.6肠道菌群变化可为儿童FC的诱因［19］，肠道细菌可以通过其代谢产物、肠道神经内分泌因子或肠道免疫反应所释放的介质等直接或间接影响肠道功能，导致儿童FC的发生发展，短链脂肪酸、硫化氢、甲烷等肠道代谢物和血管活性肠肽、胃动素等胃肠道激素已被证明可影响结肠运动［20］。1.1.7心理因素目前FC患儿的精神心理因素也愈加得到重视，有心理压力的患儿更易患便秘［16］。Joinson等［21］研究发现，儿童早期的心理问题是学龄期便秘的危险因素，焦虑、压力、情绪低落等也可加重便秘症状，培养良好的精神心理状态有助于FC患儿的康复。1.1.8体质遗传Vriesman等［22］发现有FC家族史的儿童患病风险更大，指出遗传因素与儿童FC的发病关系密切。1.1.9其他家庭矛盾、学习压力大、校园霸凌、某些药物等也可成为儿童FC的致病因素［15，21］。1.2儿童OC病因器质性疾病引起的便秘在慢性便秘儿童中较少见（约占5%）［23-24］，包括消化道疾病（先天性巨结肠、肛门直肠畸形或狭窄、肠梗阻）、神经系统疾病（脊髓栓系综合征、脊髓脊膜膨出、椎管内占位性病变）和内分泌代谢疾病（甲状腺功能减退症、低钾血症、高钙血症、低镁血症）等［23，25］。2儿童便秘的病因识别与诊断儿童便秘的病因识别与诊断主要基于详细的病史采集、全面的体格检查以及必要的辅助检查，需重点注意OC与FC的鉴别。2.1儿童便秘的病因识别与诊断临床评估要点2.1.1病史采集关注点核心排便症状包括排便次数减少、粪便干硬；排便相关不适如排便不尽感、肛门梗阻感或排便费力；腹部伴随症状如腹胀、腹痛；其他相关表现如内裤污粪（便污）、便血等。2.1.2需警惕的报警症状和体征首次胎粪排出时间超过48h、肛门指检爆破样排气排便、生长迟缓；食欲缺乏、活动减少、智力低下、皮肤干燥、黏液性水肿；排尿异常、行走姿势异常、运动感觉障碍、腰骶部皮肤异常（如色素沉着、凹陷、赘生物、成簇毛发）；呕吐、严重腹胀；腹部包块、直肠脱垂、肛门狭窄等。2.1.3辅助检查（仅在必要时选择）包括钡灌肠造影、甲状腺功能、电解质、腰骶椎磁共振成像、肛管直肠测压等。钡灌肠造影可用于评估结直肠是否存在扩张、狭窄、肿物或梗阻，是先天性巨结肠的常用初筛手段。腰骶椎磁共振成像则主要用于排查腰骶椎脊髓病变，例如先天性脊髓栓系综合征、脊髓脊膜膨出和椎管内占位性病变等。通过高分辨率肛管直肠测压能够直观、详细地评估肛门、直肠功能，其价值主要体现在以下几个方面：首先，通过直肠肛管抑制反射（rectalanalinhibitoryreflex，RAIR）检查能对腰骶椎脊髓病变的病情进行评估，更可初步判断先天性巨结肠的可能性，这一点对于3月龄以下的先天性巨结肠患儿尤为重要，因为在此年龄段钡灌肠造影可能尚未表现出典型特征，而肛管直肠测压中未能诱发出RAIR则具有重要的提示价值；其次，该检查还能帮助判断是否存在矛盾性收缩和OOC；此外，也可用于评估肛门括约肌功能状态及直肠敏感度。2.2儿童便秘的病因识别与诊断临床评估原则对于无报警征象的FC患儿，一般无需进行过多辅助检查。2.3儿童FC的诊断依据儿童功能性胃肠病罗马Ⅳ标准［7，24］，见表1。3儿童便秘的处理3.1儿童FC处理3.1.1一般治疗又称基础治疗，包括饮食调整、适量运动、培养良好生活习惯和健康教育等［12］。进行饮食结构调整是一种重要的治疗方法，婴儿提倡母乳喂养，儿童需增加膳食纤维素摄入，2岁以上推荐膳食纤维摄入量为年龄+（5~10）g/d［26］；对有特应性体质的人工喂养婴儿常规治疗无效者可尝试进行饮食回避，选择2~4周低敏配方喂养治疗［27］。保持足够液体摄入量及适量运动有助于改善便秘情况［6］，世界卫生组织建议幼儿每日运动1h以上［28］。4岁以上患儿应在每日晨起后和晚饭后0.5~1.0h进行排便训练10min左右，保持双脚着地、膝盖高于臀部、脚部要有支撑的正确姿势，增加腹压协调肛门括约肌运动，反复练习至大便排出［29］。向患儿和家长详细讲解便秘的原因、危害、治疗必要性、疗程和注意事项，治疗依从性与成功管理密切相关［30-31］。3.1.2药物治疗按解除粪便嵌塞、维持缓解和停药观察3个阶段进行治疗［1，32］。解除粪便嵌塞：包括口服缓泻剂、直肠给药和两者同时进行。缓泻剂包括渗透性泻剂、容积性泻剂和刺激性泻剂。渗透性泻剂有聚乙二醇和乳果糖。聚乙二醇是治疗儿童FC的一线用药［3，6］，可作为FC患儿治疗的首选药物［33］，推荐剂量为1.0~1.5g/（kg·d），可连用3~6d，6月龄及以上患儿均可使用［1］，聚乙二醇3350和聚乙二醇4000有效性与安全性相似［32］。乳果糖推荐剂量为每次1mL/kg，每日1~2次，根据病情可用至4~6mL/（kg·d），最大120mL/d［1］。容积性泻剂有甲基纤维素、小麦麸皮，小麦纤维素颗粒较为常用，用量为每次1.75g，每日1~2次，服用期间多饮水可增强疗效［27］。刺激性泻剂有蒽醌（如番泻叶）等，因不良反应较多不建议使用。直肠给药可用开塞露、石蜡油或甘油栓剂，便捷有效，但对肠黏膜的刺激可能给患儿带来不良感受和体验，加重排便恐惧感，不应长期使用［3］。维持缓解：解除粪便嵌塞后即刻开始维持治疗，乳果糖1mL/（kg·d）或聚乙二醇0.4~0.8g/（kg·d）可供选用，需根据具体排便情况适当增减用量［3］。停药观察：当治疗至少2个月后、便秘症状明显减轻或消失至少1个月时，可尝试将药物减停，应逐渐减少剂量和频率以防复发，并详细告知患儿和家长药物减量时可能出现的病情反复及应对措施［1，6］。另外，微生态制剂对于FC的治疗作用存在争议，多项相关研究显示与安慰剂对比未体现出其优势［1，34］。中医药治疗包括中药内服、推拿按摩、穴位贴敷、针刺治疗、穴位埋线和联合干预［1］。3.1.3难治性FC的治疗经正规治疗后，约1/3的FC患儿症状不能缓解、出现反复，甚至持续至成年，称为难治性FC［35］。对这些常规药物治疗无效的儿童便秘，可采用以下治疗方法［35-36］。生物反馈治疗主要应用于OOC，包括自适应式生物反馈和固定式生物反馈。作为一种行为疗法，生物反馈治疗利用特殊技术以视、听觉形式显示体内的生理活动，通过指导、自我训练去有意识地控制这些生理活动，从而阻止异常的病理过程并促进功能恢复，患儿通过生物反馈治疗系统进行反复排便训练逐渐缓解腹部和盆底肌的矛盾性收缩，将其转变为协调顺畅排便，也可使下丘脑与大脑皮质局部神经、体液发生改变，形成新的反馈通路，从而改善肠道功能及心理状态［37］。对年长儿OOC有确切疗效［22］，尤其是自适应式生物反馈治疗更能明显提升疗效且效果持久稳定［13］，通过排便频率、大便性状、排便疼痛、费力、便污、腹痛、腹胀、生活质量、上学出勤情况和肛管直肠测压结果等指标可判断疗效。通过心理疏导、健康教育和行为游戏等帮助患儿恢复正常排便行为、减少情绪困扰，并进一步通过积极强化使其恢复正常排便习惯［38］。Modin等［39］通过帮助患儿克服对排便行为的恐惧而改善排便困难症状。电刺激疗法是一种有前景的儿童难治性FC的治疗方法，分为骶神经刺激和体表电刺激，而后者又分为电针刺激与经皮电神经刺激［40］。难治性FC的成人患者已应用鲁比前列酮、普芦卡必利、利那洛肽等药物，但其在儿童患者中的研究及应用有限［35］。粪菌移植可通过移植健康人粪便中的功能菌群、调节紊乱的肠道菌群而有效改善症状，可经鼻肠管、灌肠或口服胶囊等多种方式进行。另外也可采用肛门括约肌肉毒杆菌毒素注射、肛门内括约肌切除术、结肠造口术、顺行失禁灌肠及结肠切除术等，减轻结直肠负担，恢复肠道功能［27，35］。3.2儿童OC处理主要针对引起OC的器质性疾病进行对症治疗。先天性巨结肠、脊髓栓系综合征、椎管内占位性病变或脊髓肿瘤、肛门狭窄、保守治疗无明显改善的肠梗阻可通过相应外科手术治疗［41-43］；甲状腺功能减退症可应用左旋甲状腺素治疗［44］；高钙血症、低钾血症、低镁血症需积极纠正相应电解质紊乱；嗜酸性粒细胞性胃肠炎等导致的便秘治疗包括饮食疗法、药物治疗、内镜下治疗及外科治疗等［45］。4儿童便秘的预后与随访儿童便