临床星状神经节解剖、适应证、禁忌症、并发症及注意事项等技术要点

临床星状神经节解剖、SGB适应证及禁忌症、阻滞方法、药物选择及疗程、疗效评价、并发症及注意事项等技术要点星状神经节阻滞（SGB)是目前疼痛科与麻醉科临床工作中广泛使用的治疗方法，用于治疗多种疼痛及非疼痛类疾病如头面部、耳鼻喉、口腔、颈肩部及上肢的疼痛，对于难治性心绞痛、心律失常、抑郁症等疾病也有一定疗效。过去常用体表定位法进行阻滞，近年来超声在疼痛科普及应用后，超声引导下SGB逐渐成为主流。本共识总结多位专家临床经验，从01前言星状神经节(SG)是颈交感神经系统的一部分，是颈下神经节与T1神经节融合形成的交感神经节，位于C6和C7椎体之间。它包含支配头部及颈部的交感神经节前纤维和支配上肢及心脏的交感神经节后纤维。星状神经节阻滞(SGB）是目前疼痛科与麻醉科临床工作中广泛使用的一种治疗方法，将局部麻醉药物注入SG周围及附近组织，包括颈交感干、颈交感神经节、节前与节后神经及其支配范围的区域，从而阻滞支配头、面、颈、肩、上肢、前胸及后背等部位的交感神经，以调节交感神经系统张力，最终达到调节人体的自主神经系统、循环系统、内分泌系统、免疫系统使其保持动态平衡的作用，用于治疗多种疼痛及非疼痛类疾病。SGB作用机制主要表现在中枢神经和周围神经两方面。中枢神经作用主要表现为通过调节丘脑活动维护机体内环境的稳定；周围神经作用则主要表现为通过对节前、节后纤维的阻滞，使分布区域内各系统的交感神经功能受到抑制，以达到治疗相关疾病的目的。在治疗疼痛方面，其作用机制仍不明确，由于慢性疼痛及炎性疼痛中交感神经发挥着重要作用，SGB能够有效缓解疼痛的原因可能与其抑制交感神经兴奋有关。同时，SGB可以阻断脊髓的反射通路，降低该部位交感神经兴奋性和敏感性，扩张小血管，增加局部区域血流，改善局部缺血、缺氧状态，加速代谢去甲肾上腺素、P物质等疼痛介质，终止疼痛的恶性循环。自1920年，SGB治疗疼痛性疾病在临床上得到迅速推广，成为一种用途广泛的治疗手段。在日本，SGB疗法已应用40余年，每日至少有2~3万患者进行该项治疗，占门诊神经组滞治疗的50%~80%，其治疗学理论已为日本医界所公认。SGB治疗疾病范围广泛，主要分为全身性疾病和局部疾病，包括头面部、耳鼻喉、口腔、颈肩部及上肢疼痛，尤其对于顽固性颈源性头痛、偏头痛、慢性顽固性口腔溃疡、带状疱疹性神经痛、肩手综合征、原发性痛经、复杂性区域疼痛综合征、癌痛等顽固性疼痛具有确切的治疗效果。此外，对于难治性心绞痛、心律失常、抑郁症等疾病也有一定的疗效。超声成像技术使SGB能够精准并可视化，超声引导可以实时显示穿刺过程，避开邻近重要器官及血管，并观察药物的扩散情况。因此，很大程度上提升了该项技术的安全性及有效性。SGB得到越来越多的医生及患者的认同，在疼痛诊疗的应用前景将更加广阔。02星状神经节的解剖人体两侧颈部颈动脉鞘后方、颈椎横突前方，各有3个颈交感神经节，分别称为颈上神经节、颈中神经节和颈下神经节。近80%的人群颈下神经节与T,神经节融合为颈胸神经节,颈胸神经节形态不规则，多呈星形故又称为SG。Serna-Gutierrez报道部分人群中SC还包括T,神经节和颈中神经节。SG大小约为25mmx10mmx5mm,中心位置多位于胸膜顶第1肋骨颈水平；如果颈下神经节与T1神经节未融和时，颈下神经节则常位于C7横突前，而T1神经节位于第1肋骨颈部前方。SG接受沿交感神经链内上传的上胸段节前交感神经纤维，在其中交换神经元后发出节后神经纤维，支配头面部、颈项部、上肢及胸内的心脏、大血管、肺、支气管及胸壁等多个器官组织。毗邻结构SG

前方为颈动脉鞘,内侧为颈长肌，后内侧为椎间孔和喉返神经，外侧为前斜角肌及神经，前外侧为头臂静脉和甲状颈干，下方是肺尖和胸膜顶。大多数情况SG的下缘高于第2肋骨上缘，其下多被覆胸膜且表面有一层可作为确认SG标志的脂肪组织，再向外则是壁层胸膜。这一特征性的脂肪层常是确认SG位置的标志。从神经节下缘与第2肋骨上缘的位置关系看，SG下缘低于第2肋骨上缘的发生率是33.3%，但仍未见有SG的下缘低于第2肋骨上下肋缘中点的报道。明确SG的位置，以及确定穿刺点和穿刺方向，是实施神经阻滞的关键。C6、C7横突、颈动脉结节、胸锁乳突肌后缘中点、颈静脉切迹内缘及胸锁关节，这些骨性或肌性结构，均可作为确认SG位置的体表标志,其中C7横突与SG的距离最近，是标定SG体表投影的最佳骨性标志，但是C7突没有前结节，椎动脉未受椎动脉孔保护，在此穿刺容易伤及椎动脉。因此，临床多以C6横突为解定位(图1)。图1.

星状神经节解剖关系示意图注：图中1为颈上神经节，2为颈长肌，3为交感神经干，4为颈中神经节，5为前斜角肌（切断），6为臂丛神经，7为星状神经节，8为右椎动脉，9为颈总动脉，10为第6颈椎，11为食管，12为第7颈椎，13为第1胸椎，14为气管，15为左椎动脉；颈下神经节与T1神经节融合形成颈胸神经节，颈胸神经节形态不规则，多呈星形，故又称为星状神经节

03适应证及禁忌证适应证1.头面部疾病头痛、面神经炎、面肌痉挛、美尼尔综合征、周围性面神经麻痹、非典型性面部疼痛、脑缺血性疾病等。2.颈肩及上肢疾病颈肩臂综合征、胸廊出口综合征、肩关节周围炎、颈椎病、多汗症、雷诺病、上肢动脉栓塞、带状疱疹后神经痛、幻肢痛、残肢痛等。3.其他过敏性鼻炎、突发性耳聋、失眠、哮喘、经前期综合征、围绝经期综合征、顽固性痛经、缺血性心肌病、创伤后疼痛（伴有皮肤水肿、冷汗、青紫）、复杂局部疼痛综合征等。禁忌证凝血功能障碍、局部皮肤感染、近期心肌梗死病史、青光眼、甲状腺肿大、心脏兴奋传导异常，以及患者精神障碍不配合等。04星状神经节阻滞方法解剖学定位星状神经节阻滞方法1.前侧阻滞穿刺法（气管旁接近法）患者取仰卧位，枕下垫薄枕，微屈颈收下颌，使颈前肌放松。进针点以C6。横突前结节为标志,距正中线外侧平均1.5cm，水平面以环状软骨为标准，平均位于胸锁关节头侧3cm。常规皮肤消毒，右手为优势手的术者可位于患者左侧，用左手食指或中指于环状软骨水平胸锁乳肌内缘先触到一个骨性标志便是C6前结节，于此处将胸锁乳突肌、颈总动脉皆推向外侧，使穿刺针由皮肤至横突间距离缩至最小，穿过的组织最少，以减少治疗后的局部疼痛。嘱患者在操作过程中不要讲话及做吞咽动作，用左手食指端压在C6横突前结节,于此指端内侧进针，进针方向是与皮肤呈垂直、与矢状面呈10°角，一般针刺人2.0～2.5cm即可达横突。回抽无血液及脑脊液后，用左手食指、拇指固定好针头，用右手注射试验剂量1ml，观察5~10min未见不良反应后再缓慢注入药液(图2A）。图2.

SGB方法示意图（前侧阻滞穿刺法）注：SG为星状神经节，SGB为星状神经节阻滞；图2A为通过气管旁接近法进行SGB的表面解剖结构。术者触诊环状软骨，令血管束横向移位，针尖刺人与皮肤垂直的平面内；图2B为C6水平的横截面，图中1为气管旁入路，2为超声引导入路。注意：采用超声引导下平面内技术，针道于血管束的外侧、位于主要血管下方，而气管旁盲穿接近法是将血管束推向外侧，穿刺针直接刺向SG；在横截面视图中可了解SG与各神经、血管、甲状腺组织和食管的接近程度2.高位侧入穿刺法患者仰卧，头转向健侧，皮肤常规消毒。进针点取胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉处，相当于环状软骨或C6。横突水平处。右手为优势手术者位于患者左侧，先用左手的食指和中指将颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧，在食管旁和胸锁乳突肌前缘胸锁关节上方约两横指穿刺点处用7号针头与皮肤垂直进针，一般术者用食指尖可触及一个骨性标志，即为C6横突，用以引导进针，进针深度约2.0~2.5cm可触到骨质，使针头触及C6横突。然后将针尖退出少许，针尾再向头端呈45°角倾斜，针尖在C6。横突前侧通过，向C7横突的方向进针约1cm。此时针尖可位于C7横突前方，回吸无血及脑脊液后，注射试验剂量1ml,观察5~10min未见不良反应后再缓慢注人药液。SGB时并无异感，故不需刻意寻找。注人药物的浓度和剂量应视治疗需要而定。一般可注入0.5%~1.0%利多卡因（lidocaine）或0.250%~0.375%布比卡因(bupivacaine)5~10ml。超声引导下SGB方法1.体位患者仰卧位，头稍偏向对侧，肩下垫薄枕，头稍后仰以充分显露颈部；微张口，使颈部肌肉放松。2.探头选择选择体积较小的高频线阵探头，超声频率多设置为6~12MHz。3.超声扫查将超声探头横向置于胸锁乳突肌表面平环状软骨切迹水平，扫查至C6椎体水平，视野可见C6椎体特有的驼峰状横突前结节、C6神经根、颈总动脉、颈内静脉和C6椎体前面的颈长肌。SG位于颈长肌表面、椎前筋膜深面。因颈动脉后方超声增强效应可致颈长肌显示不佳，将超声探头横向外侧方缓慢移动，可更清楚地显示颈长肌、椎前筋膜。多普勒模式可显示穿刺路径上可能存在的血管结构(图2B、图3)。图3.

C6椎体水平短轴超声图像及其示意图注：图3A为超声图像；图3B为超声图示意图；SCM为胸锁乳突肌，CA为颈总动脉，Th为甲状腺，C6为第6颈椎，LCol为颈长肌，LCap为头长肌，at为横突前结节，pl为横突后结节，N为颈6神经根；实心箭头为颈交感链，空心箭头为压闭的颈内静脉；Medial为内侧，Laleral为外侧4.穿刺入路穿刺入路包括经典气管旁平面内入路、经甲状腺平面外入路、颈动脉旁平面外入路、外侧平面内入路。现今超声引导下SCB多选择在C6或C7水平的气管旁入路和外侧平面内入路，首选外侧平面内入路（图4)。图4.

超声引导下星状神经节阻滞不同入路示意图注：图中T为甲状腺，TP为横突，SCM为胸锁乳突肌，CA为颈动脉，LC为颈长肌，实线箭头为平面内入路，虚线箭头为平面外入路，A为经典气管旁平面内入路，B为经甲状腺平面外入路，C为颈动脉旁平面外入路，D为外侧平面内入路5.操作方法在C6椎体水平气管和颈动脉之间，稍加压力用探头把颈动脉推向一侧，显示C6横突及其突出的前后结节，以及被椎前筋膜覆盖位于横突浅面的颈长肌。操作者持22G、5cm短斜面穿刺针，依据所选入路选择进针点，采用平面内或平面外引导进针。在超声引导下实时监测穿刺过程，穿刺针依次经过胸锁乳突肌和前斜角肌，然后穿过C6横突前结节和颈静脉之间区域进入直至颈长肌前方、椎前筋膜深面，回抽无血则可注入局麻药。6.注意事项(1)SGB过程中穿刺针进入不宜过深以免直接刺入神经节，造成神经节营养血管和SG的损伤，或使药液经局部血管吸收而影响阻滞效果；(2)注药前应确定针尖位置，药液应注射于颈长肌表面、椎前筋膜深面，超声下可见颈长肌表面呈环形无回声区膨胀，如见药液进入颈长肌或颈长肌与横突之间，须回退针尖后确定针尖位置位于颈长肌表面后再注射。如未见椎前筋膜膨胀且药液于其表面扩散，应略进针刺破椎前筋膜再注射（图5)。图5.

超声引导星状神经节阻滞注药后图像

注：图中T为甲状腺，TP为颈椎横突，SCM为胸锁乳突肌，CA为颈动脉，LC为颈长肌，实心箭头为药液于椎前筋膜深面膨胀样扩散，虚线箭头为穿刺针05用药与疗程常用局麻药均可用于SGB，但需注意浓度、有效量，均采用最低有效浓度与最低有效量（如1%利多卡因、0.25%布比卡因5~10ml)，否则有增加并发症的危险；不建议加入糖皮质激素、非甾体类抗炎药、维生素等药物，因这些药物局部使用尚无理论或临床依据，且不增加治疗效果。SGB的疗程并无定论。文献报道较多为隔日或每日一次，双侧交替阻滞，10次为一个疗程。也有文献报道于SG周围置管进行连续阻滞。06阻滞成功的标志同侧出现霍纳综合征（Horner'ssyndrome)，一般认为是SGB成功的标志，其表现为瞳孔缩小、眼脸下垂、眼球凹陷、同侧面部少或无汗、结膜充血，面色潮红，耳廓红润，鼻黏膜充血、鼻塞，皮温升高等。阻滞成功后头面部及上肢自觉发热，可致同侧上肢血管扩张，上肢温度可升高1~3℃。患者红外热成像与皮温检测可发现阻滞侧皮温升高（图6）。图6.

患者接受星状神经节阻滞前后红外线热成像比较注：图6A为星状神经节阻滞前；图6B为阻滞后，可见左面部阻滞侧皮温较阻滞前升高，红外线成像颜色呈红色07阻滞的并发症与操作相关的并发症1.喉返神经阻滞表现为SGB后出现声音嘶哑或失音等。与进针位置过浅或阻滞时患者发生吞咽改变针尖位置有关，喉返神经受影响，其发生率较高。此提示不能同时行双侧SGB。2.一过性意识丧失SGB过程中，在手指分离颈部组织并进针后，患者可能突然意识消失，应立即SGM拔出针头，休息片刻，待其意识恢复。患者多可自行缓解，一般考虑手指分离颈部时用力较重，刺激了颈动脉压力感受器，引起反射性血压下降或压迫了颈总动脉，导致一过性脑供血不足所致。3.臂丛阻滞臂丛神经由C5~C8脊神经及T1脊神经前支所组成。SGB多数以C6或C7横突为进针标志，因此很容易导致臂丛阻滞出现手臂麻木等表现，一般无需处理，密切观察即可。4.高位硬膜外或蛛网膜下腔阻滞由于穿刺针过深或过于向内倾斜误入硬膜外间隙，造成高位硬膜外阻滞；严重者误入蛛网膜下腔引起全脊椎麻醉为最危急的并发症，患者呼吸停止，血压下降，此时应立即抢救，气管内插管建立人工通气，采取措施升压维持循环功能稳定。与感染相关的并发症局部红肿、血肿、感染多表现为SGB后次日出现的颈部疼痛，可能为穿刺造成组织损伤所致，尤其反复多次穿刺者。一般无需特殊处理。与局麻药相关的并发症1.误入血管临床表现为烦躁、心慌、呼吸抑制、口唇发甚至意识丧失。2.头晕、耳鸣和寒颤在排除体位和精神因素后，主要为局麻药少量吸收入血所致。其他并发症穿刺部位疼痛多出现在反复多次穿刺或出血的患者，应注意操作轻柔；需多次阻滞治疗者应双侧交替或隔日进行。2.局部异物感多由于反复按压寻找骨性标志及注药量过大引起。3.心律失常双侧交替行SGB对心脏有不同的调节功能，操作时应心电监护。4.气胸往往为迟发性。若患者离院后出现呼吸困难并进行性加重，嘱患者立即行胸透或CT检查，并对症处理。

08阻滞的治疗评价临床常以是否出现霍纳综合征为判断阻滞成功与否的标志。但Chambers和Bhatial研究认为，出现霍纳综合征是眼交感神经被阻滞所致，而眼交感神经的第三级神经元在颈上神经节换元，只有阻滞了颈上神经节才会出现霍纳综合征，仅阻滞SG不会出现霍纳综合征。

SG为颈下神经节，被阻滞后同样会出现霍纳综合征的原因可能有：药物扩散至颈上神经节，且由于神经纤维呈现星状散在分布，颈部交感神经呈网络级联状态，故SGB时颈上神经节的神经纤维也可能受影响。

由于SG被阻滞后阻滞侧头面部的血管会扩张，血流增加，皮肤温度升高。因此，毅等通过红外线热成像扫描来判断是否阻滞成功，尤其对于面瘫的患者，阻滞后眼脸下垂不明显，通过红外线热成像更为客观（图6）。

SGB对于疼痛的缓解程度与疼痛疾病的种类、病程、严重程度有关。由于阻滞了交感神经，可在一定程度上缓解头面部的神经病理性疼痛，对上肢的复杂性区域疼痛综合征（CRPS)I

型的患者有效。

SGB可扩张脑血管,同时增加脑血流量。Gupta等与Pu等报道，SGB后阻滞侧