工伤回家免责协议书

PAGE工伤回家免责协议书甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（劳动者）：姓名：性别：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现经双方平等、自愿、充分协商，就乙方工伤回家后的相关事宜达成如下免责协议：一、工伤事故情况说明乙方于年月日在甲方位于的工作场所，因从事工作任务时，不慎发生工伤事故，导致身体受到伤害。经医院诊断，乙方的伤情为。二、协议目的本协议旨在明确双方在乙方工伤回家后的权利义务，确保乙方能够得到妥善的照顾和后续治疗，同时甲方基于人道主义精神给予乙方一定的补偿和支持，双方就工伤事故的后续事宜达成一次性了结，互不追究对方在本次工伤事故中的其他法律责任。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利-有权要求乙方如实陈述工伤事故发生的经过及相关情况。-对乙方提供的与工伤事故相关的材料进行审核。2.义务-按照国家法律法规及本协议约定，向乙方支付工伤补偿费用。-协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并提供必要的证明材料。-为乙方提供必要的生活帮助和便利，确保乙方在工伤回家后能够得到基本的生活保障。（二）乙方权利义务1.权利-有权要求甲方按照本协议约定支付工伤补偿费用。-要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续。2.义务-如实向甲方陈述工伤事故发生的经过及相关情况，不得隐瞒或虚报。-积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，提供所需的相关材料。-按照医嘱进行治疗和康复，定期向甲方报告身体恢复情况。-在工伤回家后，遵守国家法律法规及甲方的合理要求，不得从事不利于工伤恢复或违反法律法规的行为。四、工伤补偿费用及支付方式（一）工伤补偿费用明细1.一次性伤残补助金：根据乙方工伤等级及相关规定，甲方支付乙方一次性伤残补助金人民币元。2.一次性工伤医疗补助金：按照当地工伤保险政策及乙方工伤情况，甲方支付乙方一次性工伤医疗补助金人民币元。3.一次性伤残就业补助金：鉴于乙方工伤后回家休养，甲方支付乙方一次性伤残就业补助金人民币元。4.停工留薪期工资：乙方工伤停工留薪期为个月，甲方按照乙方受伤前月平均工资人民币元/月的标准，支付乙方停工留薪期工资共计人民币元。5.医疗费：乙方工伤治疗期间所产生的符合工伤保险报销范围的医疗费，经甲方审核后，由甲方先行垫付人民币元，待乙方工伤认定及报销手续办理完毕后，按照实际报销金额多退少补。6.护理费：考虑到乙方工伤回家后需要一定的护理，甲方支付乙方护理费人民币元，用于乙方在工伤回家休养期间的护理支出。7.营养费：甲方给予乙方营养费人民币元，以帮助乙方补充营养，促进身体恢复。8.其他费用：包括但不限于乙方工伤回家后的交通费用补贴人民币元、康复器具费用人民币元等，共计人民币元。以上各项工伤补偿费用总计人民币元（大写：元整）。（二）支付方式甲方应在本协议签订之日起个工作日内，将上述工伤补偿费用一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：五、工伤认定及劳动能力鉴定1.甲方应在乙方工伤事故发生之日起日内，按照国家法律法规及当地工伤保险政策的要求，向社会保险行政部门提出工伤认定申请，并协助乙方提供所需的证明材料。2.乙方应积极配合甲方办理工伤认定手续，如实提供相关材料。如因乙方原因导致工伤认定申请延误或无法认定，乙方应自行承担相应后果。3.在工伤认定决定书作出后，甲方应根据乙方的工伤情况，及时向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请，并协助乙方参加鉴定。4.劳动能力鉴定结论作出后，双方应按照本协议约定及鉴定结论，履行各自的权利义务。如乙方对鉴定结论有异议，应在规定时间内按照法定程序申请复查鉴定或再次鉴定，由此产生的费用及后果由乙方自行承担。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时足额支付工伤补偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤补偿费用及违约金，同时甲方应按照工伤补偿费用总额的%向乙方支付赔偿金。2.若甲方未按照本协议约定协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，导致乙方无法享受相应工伤保险待遇或遭受其他损失的，甲方应承担赔偿责任，赔偿金额为乙方因此遭受的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方违反本协议约定，未如实陈述工伤事故情况或提供虚假材料，导致甲方遭受损失的，乙方应退还甲方已支付的全部工伤补偿费用，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。2.若乙方未按照医嘱进行治疗和康复，或从事不利于工伤恢复或违反法律法规的行为，导致工伤复发或加重，乙方应自行承担全部医疗费用及其他相关费用，同时甲方有权要求乙方返还已支付的部分或全部工伤补偿费用。3.若乙方违反本协议约定，将本协议内容泄露给第三方，给甲方造成不良影响或损失的，乙方应承担赔偿责任，赔偿金额为甲方因此遭受的全部损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，