位工伤自费协议书

PAGE位工伤自费协议书甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：乙方（劳动者）：姓名：性别：身份证号码：地址：联系电话：鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，经双方友好协商，就乙方工伤自费事宜达成如下协议：一、工伤事故概述乙方于年月日在甲方项目（或工作场所）工作时，因原因发生工伤事故，导致乙方部位受到伤害。事故发生后，乙方被送往医院进行治疗，诊断结果为。二、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在乙方工伤自费事项上的权利义务，确保双方的合法权益得到保障，同时遵循《中华人民共和国民法典》相关规定，妥善处理此次工伤事故引发的各项问题。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方工伤治疗的进展情况及费用支出情况。根据本协议约定，对乙方工伤自费事项进行监督。2.义务协助乙方办理工伤认定及相关保险理赔手续，提供必要的证明材料和信息。在乙方工伤治疗期间，按照法律法规及公司规定，给予乙方必要的关怀和照顾，保障乙方的基本生活需求。按照本协议约定，承担相应的费用支付责任。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付相关费用。在工伤治疗期间，享受甲方提供的必要关怀和照顾。有权自主选择符合法律法规及医疗规范的医疗机构进行治疗。2.义务积极配合甲方办理工伤认定及保险理赔手续，如实提供相关信息和证明材料。按照医生的建议进行治疗，遵守医疗机构的各项规章制度，不得擅自中断治疗或拒绝合理的治疗方案。妥善保管工伤治疗过程中的各类票据、病历等资料，以便进行费用结算和核算。在知晓工伤自费情况及本协议各项条款后，自愿承担相应的自费部分费用。四、费用承担及支付方式（一）费用承担范围1.根据工伤认定结果及相关法律法规规定，应由乙方自行承担的工伤治疗费用部分，包括但不限于：工伤保险基金支付范围以外的医疗费用，如自费药品、特殊检查、特殊治疗项目等费用。超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准规定的费用。因乙方自身原因导致的治疗费用增加部分，如乙方未按医嘱进行治疗、自行选择非指定医疗机构等情况产生的额外费用。2.乙方因工伤导致的康复费用、辅助器具配置费用等，在工伤保险基金支付不足或不予支付的情况下，由乙方自行承担。（二）费用支付方式1.乙方在工伤治疗期间，先行垫付应由其自行承担的费用。治疗结束后，乙方应及时向甲方提供详细的费用清单及相关票据。2.甲方在收到乙方提供的费用清单及票据后，应在个工作日内进行审核。如审核无误，甲方应按照本协议约定，将乙方应承担的自费费用支付给乙方。支付方式为（如银行转账等），具体支付账号为：乙方。3.若甲方对乙方提供的费用清单及票据存在异议，应在收到相关材料后的个工作日内通知乙方，并说明理由。双方应共同协商解决费用争议问题。如协商不成，可按照本协议约定的争议解决方式处理。五、工伤认定及保险理赔1.甲乙双方应积极配合相关部门进行工伤认定工作。甲方应在事故发生后的个工作日内，向劳动保障行政部门提出工伤认定申请，并按照要求提供所需的证明材料。乙方应在甲方提出申请后，及时提供本人身份证、劳动合同、医疗诊断证明等相关材料，协助甲方完成工伤认定手续。2.如工伤认定结果为乙方工伤成立，甲乙双方应共同向工伤保险经办机构申请保险理赔。甲方应按照工伤保险经办机构的要求，及时提供工伤认定决定书、医疗费用明细、劳动合同等资料，协助乙方办理理赔手续。3.工伤保险基金支付的款项应直接支付给相关医疗机构或乙方（根据具体规定）。对于乙方应承担的自费费用部分，甲方应按照本协议约定另行支付给乙方。4.若因甲方原因导致工伤认定申请逾期或材料不全等问题，影响乙方获得工伤保险待遇的，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括乙方因此遭受损失的全部费用及可能产生的间接损失。5.若因乙方原因导致工伤认定申请逾期或材料虚假等问题，影响工伤认定结果或保险理赔的，乙方应承担全部责任，包括但不限于返还甲方已支付的费用、赔偿甲方因此遭受的损失等，并自行承担无法获得保险理赔的后果。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付乙方工伤自费费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未付费用及违约金，同时甲方应承担乙方因此遭受的其他损失，如因追款产生的合理费用（包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等）。2.若乙方未按照本协议约定配合甲方办理工伤认定及保险理赔手续，导致甲方无法按时获得工伤保险基金支付或遭受其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任，赔偿甲方因此遭受的直接损失和间接损失。3.若乙方违反本协议约定，擅自中断治疗或拒绝合理的治疗方案，导致工伤病情加重或产生其他不良后果的，乙方应自行承担全部责任，包括继续治疗的费用及可能产生的赔偿责任。同时，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的费用。4.双方违反本协议约定的保密义务，泄露对方商业秘密或个人隐私的，应承担相应的法律责任，赔偿对方因此遭受的损失。损失赔偿范围包括但不限于直接经济损失、因侵权行为导致的商誉损失等，并应采取措施消除因违约行为造成的不良影响。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行其他无争议的条款。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效