临床胃食管结合部肿瘤胃肠道重建方式

临床胃食管结合部肿瘤胃肠道重建方式胃食管结合部一般指食管远端与胃近端的部位，鳞状上皮和腺上皮相移行的地方。Siewert分型（亦：Munich分型）：SiewertⅠ型：肿瘤中心位于齿状线上方，距齿状线1～5cm，且累及齿状线。SiewertⅡ型：肿瘤中心介于齿状线以上1cm和齿状线以下2cm之间，且累及齿状线。SiewertⅢ型：肿瘤中心位于齿状线以下，距齿状线2～5cm，且累及齿状线。尽管当前对胃食管结合部肿瘤（AEG）的手术切除方式及重建方式有争议，但是根据国际抗癌联盟（UICC）第8版指南：SiewertⅠ型及SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌的TNM分期应参照下段食管癌，而SiewertⅢ型的TNM分期则应参照胃癌。SiewertⅠ型的手术方式手术方式：经胸入路食管次全切及纵隔淋巴结清扫。吻合方式：01食管癌根治术lvor-Lewis吻合所谓

IvorLewis

手术，就是经右侧胸部、腹正中做两个切口手术，分别做切除和吻合，具体吻合方式多样。右胸及腹部切口食管癌切除术（1）右胸及腹部切口；（2）食管胃切除范围；（3）主动脉弓上食管胃吻合术（图源：《实用外科学》）02食管-管状胃吻合行近端胃切除，在离断部分胃大弯及胃小弯血管后，在保证肿瘤切缘的前提下，裁剪部分小弯侧胃组织，保留胃右血管及网膜右血管，切缘做间断全层缝合、浆肌层包埋，制成管状的大弯侧胃体，再将其与食管吻合。左：裁剪前；右：裁剪后SiewertⅡ型的手术方式手术方式：尽管对传统手术还是微创手术，其重建方式争议较大，证明经腹的安全性高于经胸切除术；其重建方式主要有：食管空肠吻合与食管残胃吻合。01食管空肠吻合①

双通道吻合在Treiz韧带下方15~20cm处切断空肠，空肠远端与食管行端侧吻合或者侧侧吻合（a），空肠残端缝闭（b）；食管空肠吻合口（a）下方10～15cm空肠与残胃行侧侧吻合（c）；近端空肠在食管空肠吻合口（a）下方40~45cm与空肠行侧侧吻合（d），空肠残端缝闭（e）。②

空肠间置法适用于残胃体积较小患者。术中利用一段空肠，上端与食管吻合，下端与胰十二指肠吻合，而在空肠的中间部位，开出吻合口与手术后的残胃进行吻合。左：术中视图；右：示意图02食管残胃吻合①

管状胃吻合②

Sideoverlap（SOFY）法游离腹段食管，固定残胃、重建胃底；拉出腹段食管与残胃重叠约5cm，用直线切割闭合器行食管左侧壁与胃前壁侧侧吻合，激发时逆时针旋转，最后用可吸收线关闭共同开口。在胃前壁的中心做一个小切口，与食管残端的左侧重合。b.将45mm线性吻合器前端分别插入食道和胃中。c.线性吻合器沿其轴线逆时针旋转，将胃壁缝合到食道左侧。d.胃壁入口孔由大约8针4-0可吸收缝线缝合残胃压力增大时，食管背段可起活瓣作用，单向抗反流。③

Double-flap肌瓣成形术（DFT)在残胃上做「H」形标记；b.解剖粘膜下层和肌肉层之间，制作「H」形皮瓣；c.方形胃组织的顶部和食管后壁用三到四根缝线相互连接；d.后壁食管胃造口术中，连续缝合食管后壁全层和胃黏膜与黏膜下层a.连续缝合食管和胃的黏膜层，间断缝合食管前壁肌层和胃黏膜下层；b.间断缝合皮瓣；c.间断缝合皮瓣底部和食管浆肌层；d.完成吻合的视图方法：腹腔镜完成胃切除术，在残胃上标记一「H」形，距残胃顶端3～4cm；沿着「H」形标记线分离浆膜与胃肌层，制作浆肌瓣；在「H」形横行上边4等分间断缝合食管后壁，横行下边与切开的胃壁间断缝合3针，食管后壁断端全层与胃壁粘膜和肌层连续缝合，食管前壁与胃间断缝合，双瓣间断缝合包绕吻合口。优点：胃食管吻合口被双肌瓣包裹成柔软瓣膜。起到单向阀门的作用，可起到抗返流效果；其次双肌瓣只有一个吻合口，且吻合口做浆肌层包裹，吻合口漏发生率低。

SiewertⅢ型的手术方式手术方式：多采用全胃切除吻合方式：01overlap吻合在食管空肠功能性端端吻合的基础上进行了改良，将食管与空肠行侧侧吻合。左：在空肠侧肠系膜侧吻合口远端约7cm处横行切开一个小口，并在食管残端左壁上做一个小孔；中：吻合器的一个叉子插入空肠，另一个叉子插入食管腔，吻合食管和空肠；右：间断缝合吻合器入口左：完成后的示意图；右：完成后的腹腔镜视图对食管侵犯>2cm的AEG患者行overlap法食管空肠吻合术，纵隔内空间狭小，吻合难度较大，存在一定局限性。02π吻合在切断食管前，将腹段食管与远端空肠之间以直线切割吻合器行侧侧吻合，再以直线切割吻合器关闭共同开口，形成类似π的结构。操作步骤：①

胃周围游离、离断及淋巴结等，类似传统全胃切除术；②

裸化膈下食管并结扎，可防止消化液溢出及术中用于牵拉食管；③

距离屈氏韧带远端20～30cm处空肠与食管右侧远端侧侧吻合；④

切断并闭合部分食管空肠吻合处；⑤

切除胃，余下近端空肠与距离食管空肠吻合口50cm处远端行侧侧吻合03自牵引后离断食管空肠吻合法（SPLT）用结扎带牵引食管下段，在结扎点近端2～3cm打孔，与空肠肠段行侧侧吻合后，以直线吻合器切断食管及近端空肠，并交错前后壁，形成三角形结构。1a.结扎食管;1b.食管打孔;1c.空肠打孔及系膜处理;1d.食管-空肠侧-侧吻合;1e.切除共同开口;1f.空肠-空肠吻合Orvi™

食管空肠吻合操作步骤：①游离食管腹段，在贲门上4～5cm离断食管；②经口置入Orvil胃管，经腹在食管断端开小口，约3mm，使Orvil胃管头端经小孔穿出，直至抵钉座达到食管断端；③拖出近端空肠,距Treitz韧带约15～20cm处切断空肠,距远端空肠开口50～60cm处行近端空肠-远端空肠端侧吻合术，关闭空肠远端开口；④充分游离食管腹段后，取剑突下正中切口约8～10cm，开腹直视采用传统荷包缝合方法将抵钉座置入食道下端，常规行食管-空肠Roux-en-Y吻合或食管-残胃吻合。1.游离裸化胸段食管；2.切开食管放置抵钉座；3.抵钉座放置后直线切割吻合器切断食管；4.牵出抵钉座；5.腹腔镜下完成吻合；6.吻合后检查吻合口优点：