成人肝移植受者围手术期气道管理指南总结2026

成人肝移植受者围手术期气道管理指南总结2026气道管理是肝移植围手术期管理的重要环节。良好的气道管理有助于减少气道并发症，缩短住院时间，降低死亡率，改善受者预后。气道管理包含气道评估，氧疗，人工气道的建立、维护和撤除以及并发症的防治等。气道管理的目的主要是预防及改善缺氧、促进气道分泌物清除、避免误吸等，加速受者康复。目前，关于肝移植受者围手术期气道管理尚缺乏精准的统一标准。因此，中华医学会器官移植学分会围手术期管理学组组织相关专家，结合国内外临床研究证据以及相关诊疗指南与共识，制定了《成人肝移植受者围手术期气道管理指南(2025版)》，以期形成多学科诊疗模式下的成人肝移植受者围手术期气道管理体系，优化气道功能管理，减少气道并发症，提高肝移植术后生存率，提升诊疗效率。本指南适用于肝移植外科、麻醉科、重症监护室、呼吸与康复科等多个学科医护人员。本指南在制定过程中优先参考已发表的系统评价、临床实践指南及相关原始研究作为证据。编写组对PubMed、Embase、WebofScience及中国知网等数据库进行了文献检索，检索时间范围为建库至2025年8月，检索关键词包括livertransplantation、airwaymanagement、perioperative、mechanicalventilation、pulmonarycomplications等及其对应的中文关键词。纳入与成人肝移植围手术期气道管理相关的系统评价、随机对照研究、队列研究及高质量指南或专家共识。排除研究对象为非成人肝移植受者、病例报告、样本量过小或方法学质量较低的研究。对于纳入的系统评价和关键研究，由2名研究者独立评估其研究设计及潜在偏倚风险，并结合研究质量和证据一致性进行综合判断。对于已有系统评价但证据更新的主题，编写组补充检索近年来新发表的重要研究，以保证证据的时效性。本指南按照牛津循证医学中心证据分级与推荐强度标准(2009版)对证据质量和推荐强度进行分级。本指南的推荐意见主要基于现有文献证据、相关指南与专家共识形成。编写组在系统梳理和评估相关研究证据的基础上，通过多轮专家讨论与集中会议审议，根据德尔菲调研结果，对推荐意见进行多轮匿名投票表决，专家同意率>75%视为达成共识。未达成共识的条目经充分讨论及修订后再次投票，直至所有推荐意见均获得通过。一、肝移植围手术期气道损伤或肺部并发症的术前危险因素及预防措施(一)术前危险因素1．年龄≥75岁。2．气道异常和/或呼吸功能障碍：存在颈部活动度异常、有困难气道可能，或有呼吸困难表现。3．吸烟史：依据受者年龄和吸烟指数判断。任何年龄，吸烟指数≥800年支；年龄≥45岁，吸烟指数≥400年支；年龄≥60岁，吸烟指数≥200年支。4．基础肺疾病：包括感染性肺疾病、气道高反应性疾病、限制性肺疾病、阻塞性肺疾病等。5．严重代谢性疾病、营养不良及肌肉减少症(肌肉功能障碍)：这些术前病理状态是肺部并发症的重要危险因素，需进行严格的个体化评估。尤其是术前营养不良(需排除腹水干扰，如体质量指数<18.5kg/m2)及肌肉减少症(骨骼肌指数男性<50cm2/m2、女性<39cm2/m2)会增加术后呼吸衰竭的风险。呼吸肌无力导致咳痰效率下降、脱机困难，蛋白质合成不足影响肺组织修复与免疫防御。6．慢性肝病受者：慢性肝病受者可发生肝肺综合征，影响气体交换与氧合功能。同时，慢性肝病受者易合并顽固性腹水，大量腹水导致肺容积减少，引起限制性通气功能障碍，部分受者出现胸腔积液，加重限制性肺疾病。慢性肝病受者可发生不同程度的肝性脑病，严重者可出现呼吸抑制。7．其他：合并心功能不全、肾功能不全等，围手术期容易引起肺功能不全甚至呼吸衰竭，需个体化评估。(二)预防措施1．气道功能评估：术前充分了解病史，尤其是过敏性疾病家族史。请麻醉科和呼吸科会诊，评估受者气道条件。结合受者的既往史、个人史、家族史以及肺功能检查结果，评估围手术期气道损伤及肺部并发症的发生风险，并对存在的可干预的危险因素采取针对性措施，以降低围手术期气道损伤及肺部并发症的发生率。肺功能检查是肝移植术前评估至关重要的环节。第1秒用力呼气容积(forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1)/用力肺活量比值下降是诊断阻塞性通气功能障碍的主要依据，而FEV1下降主要用于评估阻塞的严重程度。需要注意的是，尽管部分支气管哮喘或其他伴有气道高反应性等受者检测的FEV1及呼气峰值流量(peakexpiratoryflow,PEF)正常，但手术刺激或特定药物(如组胺释放类肌肉松弛药、非甾体抗炎药)等会引起术中或术后哮喘或喘息发作。因此，肝移植术前采集受者个人过敏史、既往史、过敏性疾病家族史至关重要。2．困难气道的预测：困难气道主要是指在面罩通气或气管插管时遇到困难的临床情况，主要包括困难面罩通气和困难气管插管。气管插管困难的危险因素包括既往困难插管史、张口度小(<3cm)、Mallampati分级Ⅲ级或Ⅳ级、甲颏距离短(<6cm)、颈部活动度降低或颈部活动受限、下颌前伸受限及颈短粗等。可视喉镜探查可提高困难插管受者，尤其是直接喉镜暴露失败受者的插管成功率。另外需要注意，肥胖受者的困难气道发生率较高，且在麻醉苏醒期间易发生气道阻塞。3．祛痰药物应用：咳痰明显(每日超过30ml)和慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)受者，应在术前祛痰。全身用药可口服黏液溶解剂、黏液促排剂等，局部用药可雾化吸入生理盐水、高渗盐水、N-乙酰半胱氨酸等，注意哮喘受者慎用N-乙酰半胱氨酸。4．合并哮喘受者的处理：首先根据受者的哮喘分期进行相应治疗。急性发作期的哮喘属于肝移植术的绝对禁忌证，应在呼吸科医师指导下予以规范治疗。慢性持续期的哮喘属于肝移植术相对禁忌证，原则上应予以规范治疗，进入临床缓解期后再接受手术。缓解期的哮喘受者可以行肝移植术，但需要在维持哮喘基础用药的同时予以强化治疗，结合专科评估意见，增加口服或局部哮喘治疗用药。5．肝性脑病受者的气道管理：对于存在肝性脑病的受者，需评估意识障碍程度，警惕舌后坠、误吸。术前可采取抬高床头30°~45°体位，避免平卧。存在肝性脑病的受者应谨慎使用镇静类药物，以防加重呼吸抑制，必要时可选用对呼吸影响较小的药物，如右美托咪定，并密切监测呼吸频率及SpO2，加强气道保护。对于出现严重意识障碍的3级(West-Haven分级)肝性脑病受者，按需吸痰保持呼吸道通畅。同时，需提前做好气管插管准备，以便在病情急剧恶化(如进展为4级肝性脑病、发生严重低氧、出现难以控制的躁动或呕吐误吸)时行紧急插管。4级(West-Haven分级)肝性脑病受者需紧急气管插管建立人工气道。6．合并胸腔积液的处理：术前超声评估胸腔积液的液体量和位置，对于中、大量积液(超声下液性暗区最大深度≥5cm)，在改善凝血功能后行胸腔闭式引流，解除胸腔积液对肺组织的压迫，改善肺通气和氧合功能，降低术中低氧血症及通气困难的风险。7．器官功能障碍相关肺部感染的防治：对于合并心功能不全的受者，需评估B型脑钠肽水平及肺部湿啰音。当B型脑钠肽>400pg/ml或超声提示肺B线≥3条/肋间时，立即予以利尿治疗，维持每日液体出入量负平衡。推荐监测血流动力学，根据结果制定负平衡目标，并限制晶体液输入(<30ml·kg－1·d－1)，若需补充胶体液，应以白蛋白为主(目标血清白蛋白>30g/L)，以减轻肺水肿，降低继发感染风险。合并肾功能不全的受者即肾小球滤过率<60ml/(min·1.73m2)，应避免使用肾毒性药物，若存在容量超负荷合并肺水肿，需行连续性肾脏替代治疗，维持中心静脉压为6~8mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。肝肺综合征受者静息时SpO2≤90%需长期氧疗(氧流量≥5L/min)，但应避免使用肺血管舒张剂以免加重肺内分流。门静脉性肺动脉高压受者需经右心导管确诊，在维持SpO2

92%~96%前提下，首选内皮素受体拮抗剂降低肺血管阻力，避免使用钙通道阻滞剂。所有器官功能障碍受者若出现肺部感染加重征象(发热和新发肺浸润影)，应推迟肝移植术并予针对性抗感染治疗，感染控制后再评估手术时机。8．健康宣教：术前针对围手术期相关事项对受者进行宣教。有吸烟史的受者须戒烟且戒烟时间>2周，指导受者掌握正确的咳嗽、咳痰方法。推荐意见1：术前应充分采集过敏性疾病史，并评估气道和肺功能情况，必要时进行多学科会诊，制定个体化气道管理方案(证据等级5，推荐强度D)。推荐意见2：咳痰量每日超过30ml或COPD受者，术前3d起予祛痰治疗，选用雾化吸入N-乙酰半胱氨酸或口服黏液溶解剂。合并哮喘受者手术标准：近1个月无急性发作、FEV1/预计值>80%、PEF变异率<20%(证据等级4，推荐强度C)。推荐意见3：肝性脑病受者需密切监测意识状态，3级(West-Haven分级)肝性脑病受者做好气道保护措施(如定时吸痰等)，预防性准备气管插管；4级肝性脑病受者应及时行气管插管建立人工气道。两者均应谨慎使用镇静药物(证据等级4，推荐强度C)。推荐意见4：术前应系统评估心功能、肾功能及肺功能，积极优化心肾功能、控制肺水肿、纠正肝肺综合征相关低氧、控制门静脉性肺动脉高压。进行性加重的肺部感染受者应推迟肝移植术并予以规范抗感染及支持治疗，感染控制后方可考虑手术(证据等级4，推荐强度C)。二、肝移植围手术期气道损伤或肺部并发症的术中危险因素及预防措施肝移植手术时间长、血流动力学不稳定，术中麻醉管理与手术操作直接影响受者的术后肺功能。识别术中危险因素并采取针对性的保护策略，是减少术后肺部并发症的关键。(一)术中危险因素1．麻醉操作：(1)受者准备：预吸氧不充分或体位摆放不当(如肥胖或腹部膨隆受者采用仰卧位)，易导致受者功能残气量明显下降，增加手术期间发生严重低氧血症的风险。此外，严重肝病受者常伴胃排空延迟，若准备不当易在麻醉诱导期间发生反流误吸。(2)气管插管：气管插管操作欠佳、插管呛咳、困难气道需多次插管等易导致气道组织水肿、出血、环杓关节脱位等。反复气管插管会导致气管及支气管膜部撕裂，处理不当易发展成紧急气道。(3)机械通气：麻醉机参数设置欠佳、人机对抗、吸入氧浓度不当，都可能导致肺不张、肺气压伤、肺容积伤。(4)麻醉药物：麻醉药物可抑制低氧性肺血管收缩，降低通气/血流比，在术中引起低氧血症。2．体液失衡：术中输入液体过多或输注速度过快，可导致肺毛细血管静水压升高或血管内皮损伤，引发肺水肿，损害肺通气和氧合功能。液体入量不足或过度利尿可导致气道黏膜干燥、黏液纤毛清除功能受损、分泌物潴留，增加术后肺部感染和肺不张的风险。3．手术因素：(1)手术操作：较大的手术切口、过度牵拉可造成肺损伤。压迫或牵拉心脏和大血管影响血液循环、呼吸力学进而影响肺功能。(2)手术时间：手术时间超过3h，可能继发气道水肿、炎症和肺部感染等。(3)术中并发症：术中大出血可造成组织低灌注，进而影响肺通气和氧合功能。4．胸腔积液：肝移植术中因急剧的容量变化、低蛋白血症、血管内皮损伤以及手术操作对膈肌的牵拉等，极易导致胸腔积液或原有胸腔积液加重。大量胸腔积液会压迫邻近肺组织，引起限制性通气功能障碍，影响术中肺通气和氧合功能。(二)术中预防措施评估术中危险因素，制定相应预防措施，以减轻术中和术后气道损伤及肺部并发症。1．麻醉操作：(1)应在肌肉松弛药物充分作用后行规范化气管插管，选择合适型号的气管导管，以免套囊过度充气造成气道损伤。支气管镜或可视喉镜引导下插管可减轻插管引起的气道损伤。对于气道高反应性受者，应在麻醉诱导前，预防性雾化吸入支气管舒张剂，以防止支气管痉挛，提高围手术期安全性。一旦术中气道压力升高，明确原因后，做出相应的处理，如清除气道分泌物、静脉推注肌肉松弛药、解除肺组织压迫等。术后拔管前充分清理口咽分泌物。(2)困难气道应选择最适用的插管方法，维持通气及SpO2，并做好紧急气管切开的准备。(3)机械通气宜采用以小潮气量联合呼气末正压为基础的肺保护性通气策略。尽量以较低的氧浓度维持SpO2在95%以上，避免长时间高浓度给氧。发生人机对抗时，应及时明确原因，可适当追加肌肉松弛药或切换为压力控制通气模式，并严格控制驱动压和平台压。(4)规范应用麻醉药物，采用个体化用药，并注意药物之间的相互作用。优先选择短效、可改善肺通气和氧合功能且对肺内分流无显著影响的麻醉药。应监测麻醉深度和肌肉松弛程度，避免非必要的麻醉时间延长及麻醉药物过量。(5)采用容量控制通气，并严格限制高浓度给氧时间以预防氧中毒。FiO2设定及目标范围建议如下：FiO2为80%~90%时吸入持续时间≤6h，FiO2为60%~80%时吸入持续时间≤24h。其他术中械机通气参数设定参考范围：呼吸频率12~20次/min，潮气量6~8ml/kg，吸呼比1∶1.5~1∶2.5。2．体液平衡：若无禁忌，采用目标导向液体治疗方案。必要时可给予小剂量缩血管药物，对抗麻醉药物引起的血管扩张，避免盲目过度补液。液体输注的速度和剂量应维持中心静脉压在6~8mmHg，尿量≥0.5ml·kg－1·h－1，混合静脉SpO2≥75%，每搏量变异度≤13%。术中应严格控制液体总输入量，建议限制在50ml/kg以内；同时注意液体种类选择，维持胶体与晶体比例在1∶1~1∶2之间，以兼顾有效循环容量的维持与肺间质水肿的预防。3．肺水肿的监测：术中采用目标导向液体治疗，通过监测中心静脉压、每搏量变异度、肺毛细血管楔压及尿量等指标，动态评估受者的容量状态及容量反应性，避免容量过负荷导致肺水肿。肺部并发症高风险的受者，如术前存在心力衰竭、腹水，可联合经食管超声心动图或肺部超声监测肺水分布，指导液体管理。4．胸腔积液的管理：对于术中因容量变化等新发或加重的大量胸腔积液，若影响肺通气与氧合功能，可在保证循环稳定的前提下行胸腔穿刺引流，引流速度不宜过快(<500ml/h)，以防复张性肺水肿。手术操作中避免过度牵拉膈肌，减少对胸膜的刺激，降低术中胸腔积液生成风险。5．手术操作：(1)优化手术流程，尽量减少非必要的手术时间延长，操作精细准确，以减少机械通气对肺组织的损伤和气道炎症的发生；(2)控制出血，稳定血液循环，保证肺组织灌注。推荐意见5：术中应采用小潮气量联合呼气末正压的肺保护性通气策略，减少肺组织损伤(证据等级2b，推荐强度B)。推荐意见6：全程监测麻醉深度及肌肉松弛程度，优先选用短效麻醉药，如瑞芬太尼、丙泊酚。术毕前30min停用肌肉松弛药(证据等级2b，推荐强度B)。推荐意见7：术中人机对抗时，明确原因后可适当追加肌肉松弛药或切换压力控制通气模式(驱动压ΔP≤15cmH2O，1cmH2O＝0.098kPa)，建议将平台压控制在<30cmH2O(证据等级5，推荐强度D)。推荐意见8：术中液体管理应以目标为导向，维持适宜中心静脉压、尿量和每搏量变异度。液体管理目标：中心静脉压6~8mmHg、尿量≥0.5ml·kg－1·h－1、每搏量变异度≤13%，胶体与晶体比例1∶1~1∶2，限制总输入量<50ml/kg(证据等级2a，推荐强度B)。三、肝移植围手术期气道损伤或肺部并发症的术后危险因素及防治措施术后早期是肺部并发症的高发期。受者面临呼吸机依赖、免疫抑制、液体负荷过重等多重挑战，需通过精细化的气道管理与康复策略，加速肺功能的恢复。(一)术后危险因素1．麻醉苏醒延迟：术后麻醉苏醒延迟可导致机械通气时间延长，增加肺部并发症的发生率。2．疼痛：术后疼痛影响受者早期下床活动，影响咳嗽、咳痰，以致不能充分排出痰液和气道分泌物，导致肺部感染等并发症的发生率升高。3．气道炎症反应：气管插管与长时间机械通气等可造成术后气道内炎症反应、黏膜水肿等，增加术后气道痉挛的发生风险。4．排痰不充分：痰潴留易诱发术后肺部感染、肺不张及呼吸衰竭等。5．肺水肿：术后液体负荷过重、心功能不全或感染等可导致肺水肿，加重低氧血症。6．胸腔积液复发或加重：术后淋巴回流障碍、低蛋白血症或感染常导致新发胸腔积液或原有胸腔积液增多。7．呼吸机相关肺损伤：机械通气时间延长可因高平台压导致的肺泡过度膨胀、肺泡反复开闭以及吸入高浓度氧等导致呼吸机相关肺损伤，表现为急性呼吸窘迫综合征或气压伤(如气胸、纵隔气肿等)。8．输血相关急性肺损伤：大量输注血液制品(尤其是血浆制品)可诱发输血相关急性肺损伤，供者抗体如白细胞抗原抗体激活中性粒细胞损伤肺内皮细胞，导致非心源性肺水肿。肝移植受者常合并凝血功能障碍，需频繁输血，输血相关急性肺损伤风险较其他手术更高。9．强化免疫抑制：术后早期强化免疫抑制治疗可抑制中性粒细胞趋化及肺泡巨噬细胞吞噬功能，显著增加细菌性肺炎及机会性感染风险。糖皮质激素冲击治疗进一步加重免疫抑制。(二)防治措施强化加速康复外科理念及相关措施的落实有利于围手术期管理。1．优化麻醉复苏与拔管策略：(1)缩短苏醒时间：在保证受者生命体征平稳的前提下，术中尽量避免使用长效镇静药物及大剂量长效阿片类镇痛药物，及时停用肌肉松弛药，避免术后由于呼吸肌无力依赖辅助通气。呼吸及意识恢复、气道安全情况下尽快拔除气管插管。推荐使用肌松监测仪监测神经肌肉功能，以评估肌肉松弛程度。在此基础上，结合术中使用的肌肉松弛药物种类，若评估提示存在肌肉松弛残留(如四个成串刺激比值<0.9)，应指导合理使用肌肉松弛拮抗药(如舒更葡糖钠)，以提高麻醉苏醒期的质量。(2)术后气管插管拔除的指征和时机：气管插管拔除指征(需同时满足)：意识清醒，有咳嗽及吞咽反射恢复，自主呼吸有力，呼吸频率10~25次/min，潮气量>5ml/kg；氧合良好，吸气时PaO2≥60mmHg，或FiO2≤40%时PaO2/FiO2≥250mmHg；血气分析pH7.35~7.45，PaCO2≤45mmHg(无CO2潴留病史)；肌力恢复，抬头持续>5s，握力正常，肌松监测仪监测四个成串刺激比值≥0.9。对于术前存在肝性脑病的受者，还需确认其神经系统症状明显改善，血氨水平呈下降趋势(参考血氨<60μmol/L)，但不作为拔管的单一绝对禁忌。拔管时机：术后6h内评估拔管指征，符合条件者尽早拔管，以减少机械通气相关并发症。若受者存在拔管失败的风险因素，如肥胖、困难气道、肝性脑病未完全恢复，可在拔管后序贯高流量鼻导管吸氧或无创正压通气。2．肺水肿监测与液体管理：术后常规监测中心静脉压、尿量、氧合指数(PaO2/FiO2)及胸部X线/CT，评估肺水肿情况。加强液体管理，鼓励受者尽早经口进食，以减少液体输注，减轻肺循环容量负荷，降低移植术后肺部并发症的发生率。若出现肺水肿加重，可采用利尿剂(如呋塞米)联合限制液体入量，维持液体负平衡，必要时行连续性肾脏替代治疗。肺部超声可动态监测肺间质水肿(B线)，辅助判断肺水肿(或血管外肺水)变化。对于血流动力学不稳定或肺部并发症高危受者，推荐应用脉搏指示连续心排血量监测技术，通过监测血管外肺水指数及肺血管通透性指数，协助判断肺水肿的性质(当血管外肺水指数>10ml/kg且肺血管通透性指数<3时，提示心源性肺水肿)并指导利尿治疗。3．胸腔积液管理：术后定期复查胸部X线或CT，若胸腔积液压迫肺组织导致氧合降低(PaO2/FiO2<200mmHg)，或存在中、大量胸腔积液(超声下液性暗区最大深度≥5cm)，在评估并改善凝血情况后应积极行胸腔穿刺引流。引流后需监测电解质及蛋白水平，必要时补充白蛋白(维持血清白蛋白>30g/L)，减少胸腔积液复发。若胸腔积液合并感染，需根据病原学结果使用抗生素，并加强引流。4．气道护理、温湿化管理：人工气道建立后，上呼吸道天然加温加湿功能丧失，需通过主动湿化维持气道黏膜完整性，这对预防呼吸机相关性肺炎及痰潴留至关重要。机械通气受者建议使用主动加热湿化器而非热湿交换器，维持气体温度在33℃~37℃、绝对湿度≥33mgH2O/L，选用一次性加热呼吸回路，避免冷凝水积聚导致细菌定植。高流量氧疗受者建议内置集成湿化罐温度设置为37℃，输出气体相对湿度接近100%，流量≥30L/min时需确保湿化充足，避免黏膜干燥。5．术后抗感染治疗：术后应密切关注临床表现、体征、炎症指标及影像学检查结果的变化，如有感染证据，及时给予抗菌药物治疗并加强气道分泌物引流与排痰。对于已有肺部感染的受者，及时留取合格的病原学标本，在检测结果回报之前，根据受者的具体情况及当地重症监护室、普通病房的细菌流行病学结果作为参考，先予以经验性抗生素治疗，而后根据病原学检测结果及药敏试验结果调整抗生素。6．综合康复与特殊气道管理：术后准确评估受者疼痛程度，提倡个体化镇痛和多模式镇痛，如神经阻滞镇痛和术后自控静脉镇痛等，将镇痛的理念贯穿于整个围手术期。早期下床活动有利于改善呼吸功能，促进气道内分泌物排出，降低下肢深静脉血栓的发生风险，加速胃肠功能恢复。在合理镇痛的前提下，下床活动强度应逐步增加。合理镇痛、控制胃食管反流(如保持胃肠减压引流通畅)等可减少气道并发症发生，也可降低哮喘急性发作的风险。对于严重营养不良、呼吸肌无力、支气管哮喘、COPD的受者，拔除气管插管后，应选择双水平无创正压通气进行序贯呼吸支持治疗。气管切开的适应证：预计机械通气时间>7d，如严重肺部感染、呼吸肌无力；存在困难气道为防止气道梗阻或误吸需长期维持人工气道，如颌面部畸形、颈部活动受限；拔管后出现严重喉头水肿、气道梗阻，经保守治疗无效。气管切开的禁忌证：凝血功能障碍(国际标准化比值>1.5，血小板计数<50×109/L)、颈部解剖异常。气管切开的时机：若符合气管切开指征，建议在机械通气5~7d内实施，以降低呼吸机相关性肺炎的风险。优先选择经皮扩张气管切开术，其创伤小、操作快捷，适用于血流动力学稳定的受者。推荐意见9：术后复苏阶段使用一次性加温加湿管道，并保持胃肠减压引流通畅以防误吸(证据等级3b，推荐强度C)。推荐意见10：推荐应用肌松监测仪客观评估肌肉松弛程度。