症状诊疗学专题知识讲座培训课件

疼痛Painisanunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.

疼痛是一种与真正的或潜在的组织损伤有关的令人不愉快的感觉和情绪方面的经历。

——国际疼痛研究协会(IASP)

第六节胸痛

胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他部位的病变引起。痛阈因个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。一、病因(一)胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、颈椎病等。(二)心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、主动脉夹层动脉瘤、主动脉瘤、肺栓塞、心脏神经官能症等。(三)呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等。(四)纵膈疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵膈肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。(五)其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞。二、发病机制1、各种刺激因子(缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子)刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。2、放射痛(牵涉痛)：非胸部内脏疾病引起的胸痛，是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应痛感。三、临床特点发病年龄疼痛的部位疼痛的性质、强度疼痛的时限及发作的时间促发和缓解疼痛的因素胸壁疾病引起胸痛的特点胸痛固定在病变所在部位；胸廓活动(呼吸、咳嗽、手臂运动)时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起。心血管疾病所致胸痛的特点疼痛部位多数在胸骨后、心前区，少数可以在剑突下，且向左肩臂放射。常因体力活动诱发或加剧，休息后好转或停止。心绞痛：部位：胸骨后、心前区，少数在剑突下。放射：左肩左臂尺侧第四、五指尖。性质和特点：压榨样疼痛，伴有窒息感持续时间：数分钟，不超过30分钟。急性心梗疼痛持续时间较长，更剧烈并伴有恐惧、濒死感。诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷。缓解：休息、硝酸甘油类药物。原发病：高血压、冠心病。心电图：心肌缺血。呼吸系统疾病胸痛的特点常因呼吸、咳嗽加剧；胸壁无压痛；伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、呼吸困难等。体格检查可发现阳性体征，X线或CT检查可发现病灶。纵膈、食道疾病胸痛的特点部位：胸骨后；食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时加重；反流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重。服用抗酸剂和促动力药如西沙必利可减轻或消失。一、概况：恶心：是指欲将胃内容物经口吐出的一种上腹部特殊不适的感觉。呕吐：是指胃内容物或部分小肠内容物不自主地经贲门、食管逆流出口腔的现象。恶心和呕吐的关系第八节恶心与呕吐1、反射性呕吐：(1)消化系统：口咽部刺激、胃肠疾病、肝胆胰疾病、腹膜及肠系膜疾病。(2)其他系统：眼、泌尿生殖系统、心血管疾病等。前庭性呕吐：美尼尔氏综合征、迷路炎、晕动病。：二、病因2.中枢性呕吐颅内压增高：中枢NS感染、脑血管病、脑肿瘤、颅脑外伤。药物、化学毒物：吗啡、洋地黄、有些抗生素等。其他：妊娠、尿毒症、酮症酸中毒、电解质紊乱。3、神经性呕吐胃肠神经官能症、神经性厌食等三、发生机制：呕吐分三个阶段，即恶心、干呕与呕吐。呕吐与反食不同，后者系指无恶心与呕吐的协调动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外。呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的机构：一是神经反射中枢，即呕吐中枢，位于延髓外侧网状结构的背部，直接支配呕吐的动作；一是化学感受器触发带，位于延髓第四脑室的底面。延髓呕吐中枢各种机械或化学刺激舌根、咽部、胃肠道N未梢迷走N、交感N、膈N、脊N血中化学物质、药物、毒素大脑、冠状A、内耳前庭、泌尿系等传来的N冲动传至胃、小肠、膈肌、和腹壁肌肉呕吐迷走N、交感N、舌咽N传入四、临床表现

临床表现中要注意：呕吐的时间呕吐物的性质与进食物的关系呕吐的特点呕吐的伴随症状。1.前驱表现：呕吐前往往有迷走N兴奋的表现，即：恶心、面色苍白、出汗、流涎、心率减慢等。2、呕吐的时间：（1）育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，也可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良。（2）鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。（3）晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。3、呕吐与进食的关系：进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐。餐后lh以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟。餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。4、呕吐的特点：精神性或颅内高压性呕吐，恶心很轻或缺如，后者以喷射状呕吐为其特点。5、呕吐物的性质：带发酵、腐败气味提示胃储留。带粪臭味提示低位小肠梗阻。不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下。含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，而无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。上消化道出血常呈咖啡渣样呕吐物。五、伴随症状1.呕吐伴大量隔夜宿食：且在晚间发生，提示幽门梗阻、胃潴留或十二指肠壅滞；呕吐伴有：粪臭者，可见于低位小肠梗阻。2.呕吐伴腹泻：食物中毒、胃肠炎。3.呕吐发生的时间、诱因：妊娠呕吐多发生清晨；幽门梗阻所致的呕吐常发生在夜晚或凌晨。胃肠源性呕吐常与进食有关；食物中毒者有不洁进食史。5.呕吐伴右上腹痛与发热、寒战、黄疸应考虑胆囊炎胆石症。6.喷射性呕吐伴头痛：颅内压增高。7．呕吐伴眩晕、眼球震颤：前庭器官疾病。第十四节腹泻

腹泻概述

腹泻(diarrhea)指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。腹泻可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻。

病因

1.急性腹泻

(1)肠道疾病:包括由病毒、细菌、霉菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等。此外，医院内感染可致腹泻，亦可因抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。

(2)急性中毒:服食毒蕈、河啄、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。

(3)全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。

(4)其他:如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等引起腹泻。

急性腹泻慢性腹泻(1)消化系统疾病:①胃部疾病:如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。②肠道感染:如肠结核、慢性细菌性痢疾。慢性阿米巴性痢疾、血吸虫病、梨形鞭毛虫病、钩虫病、绦虫病等。③肠道非感染性病变；如Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收不良综合征等。慢性腹泻④肠道肿瘤:结肠绒毛状腺瘤及小肠、结肠恶性肿瘤，如癌肿、恶性淋巴瘤等。⑤胰腺疾病:慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除等。⑥肝胆疾病:肝硬化、胆汁淤积性黄疽、慢性胆囊炎与胆石症等。内分泌及代谢障碍疾病，如甲状腺功能亢迸、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肤(VIP)瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。其他系统疾病:系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。药物副作用:如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆胺等。此外，某些抗肿瘤药物和抗生素使用亦可致腹泻。神经功能紊乱:如肠易激综合征、神经功能性腹泻。

(2)全身性疾病:

发生机制

腹泻的发病机制相当复杂，有些因素又互为因果，从病理生理角度可归纳为下列几个方面。

1、分泌性腹泻

由胃肠粘膜分泌过多的液体所引起。霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻、霍乱弧菌外毒素刺激肠粘膜细胞内的腺苷酸环化酶，促使环磷酸腺苷（cAMP)含量增加，引起大量水与电解质分泌到肠腔而导致腹泻。产毒素的大肠杆菌感染、某些胃肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤(VIP瘤)所致的腹泻也属分泌性腹泻。

2、渗透性腹泻

是由肠内容物渗透压增高;阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。3、渗出性腹泻是由粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液、脓血渗出，见于各种肠道炎症疾病。

4、动力性腹泻

由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，末被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、胃肠功能紊乱及甲状腺功能亢进等。

5.、吸收不良性腹泻由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除、吸收不良综合征等。临床表现1、起病及病程急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。

2、腹泻次数及粪便性质急性感染性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，如为细菌感染，常有粘液血便或脓血便。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。慢性腹泻，多每天排便数次，可为稀便，亦可带粘液、脓血，见于慢性痢疾，炎症性肠病及结肠、直肠癌等。粪便中带粘液而无病理成分者常见于肠易激综合征。

3．腹泻与腹痛的关系急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显，而结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。

了解腹泻伴随的症状，对了解腹泻的病因和机制、腹泻引起的病理生理改变，乃至作出临床诊断都有重要价值。如:①伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等；②伴里急后重者见于结肠直肠病变为主者，如急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等；伴随症状和体征③伴明显消瘦者多见于小肠病变为主者，如胃肠恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征；④伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癫、糙皮病等；⑤伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿；⑥伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等;⑦伴关节痛或肿胀者见于Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、Whipple病等。

1.腹泻的起病

有否不洁食物、旅行、聚餐等病史，腹泻是否与摄入脂肪餐有关，或与紧张、焦虑等有关。腹泻的次数及大便量有助于判断腹泻的类型及病变的部位，分泌性腹泻粪便量常超过每日1升，而渗出性腹泻粪便远少于此量。次数多而量少多为直肠激惹有关，反之病变部位较高。

问诊要点2．大便的性状及臭味如前临床表现中所述，对判断腹泻的类型亦十分有助，配合大便常规检查，可大致区分感染与非感染。炎症渗出性与分泌性、动力性腹泻。奇臭多有消化吸收障碍；严重感染性肠病，无臭多为分泌性水泻。

3．腹泻伴随症状发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良等对判断病因有帮助。

4.同食者群集发病的历史地区和家族中的发病情况，以便对流行病、地方病、遗传病及时作出判断。同桌进餐者的发病情况有助于诊断食物中毒。

5.腹泻加重、缓解的因素如与进食、油腻食物的关系，以及禁食、抗生素的作用等。

6.病后一般情况变化功能性腹泻、下段结肠病变对病人一般情况影响较小；而器质性疾病(如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患)、小肠病变影响则较大。第十五节便秘1、每周大便次数少于3次2、排便困难3、大便干燥定义结肠癌肝性脑病早老年痴呆心梗脑血管意外便秘引起便秘的原因器质性功能性器质性便秘内分泌疾病糖尿病甲减神经系统疾病中风脊柱疾病肠道疾病子宫、肛门疾病肿瘤巨结肠子宫手术痔疮进食量少或缺乏纤维素由各种原因（时间、地点、生活条件改变、精神因素）造成排便习惯受干扰或抑制长期对泻药依赖结肠运动障碍、结肠冗长腹肌及盆肌张力不足药物功能性便秘与便秘有关的药物止痛药－－－－非甾体类抗炎药、阿片类、麻醉药抗高血压药－－－钙通道阻滞剂、可乐亭等化疗药－－－－长春花碱金属离子及矿物质－－铝、硫酸钡、钙（补钙剂）便秘原因很多特发性便秘功能性便秘大多数患者找不到原因临床表现急性便秘多由肠梗阻、肠麻痹、急性腹膜炎、脑血管意外、急性心肌梗塞、肛周疼痛性疾病等急性疾病引起，主要表现为原发病的临床表现。慢性便秘多无明显症状，但神经过敏者，可主诉食欲减退、口苦、腹胀、嗳气、发作性下腹痛、排气多等胃肠症状，还可伴有头昏、头痛、易疲劳等神经官能症