中国偏头痛诊断治疗指南

中国偏头痛诊疗治疗指南第1页背景

偏头痛是一常见疾病经济负担重严重影响生活质量潜在风险

世界卫生组织（WHO）公布世界卫生汇报将常见疾病按健康寿命损失年（YearsLivedwithDisability，YLD）进行排列，偏头痛位列前20位，并将严重偏头痛定为最致残慢性疾病，类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。第2页各种原发性头痛年患病率第3页第4页城镇原发性头痛患者头痛诊疗费用第5页各种原发性头痛患者收支情况第6页潜在风险偏头痛是脑血管病一项独立危险原因。偏头痛者发生缺血性卒中、不稳定心绞痛和TIA均高于无偏头痛者，尤其是有先兆偏头痛者发生卒中风险更高，还与冠心病高风险相关。偏头痛还能够造成亚临床脑白质病变，偏头痛者后循环静息性梗死发病率增高，偏头痛者头颅MRI出现脑白质病变风险比无偏头痛者增高，即使没有脑血管危险原因年轻偏头痛者，该风险也增高。偏头痛重复发作还可造成认知功效下降，主要为言语能力下降。偏头痛与各种疾病共患，如癫痫、抑郁症及情感性精神障碍。女性有先兆偏头痛患者出现抑郁以及抑郁伴发焦虑百分比较无先兆偏头痛者高。第7页我国现实状况“偏头痛诊治教授共识”发表偏头痛概念愈加普及；偏头痛对健康影响更受关注；专业研究和学术交流更多；加入国际头痛协会（IHS）；首次准确地调查了全国各地偏头痛患病情况；成立中国国际头痛临床中心和30家全国头痛中心。第8页存在问题偏头痛理论与相关临床知识并没有得到最大程度普及；许多医务工作者依然习惯于用旧知识去处理偏头痛病人，甚至许多医生在概念上任然含糊不清；还不能及时更新和正确使用循证医学依据去指导临床工作；还不能用正确理论和方法指导临床和正确分析临床资料，致许多发表论文谬误甚多；许多新版教科书和专著中没有及时更新内容，使落后方法和治疗依然盛行。第9页DiagnosisofMigraineurs第10页本指南按循证医学标准制订文件起源：1988年后英文发表国外文件和1990年后发表国内文件。证据分级：按照“评定、制订与评价推荐分级”（GRADE）要求将证据质量分为4级：Ⅰ级证据(高质量证据)：未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果可信度；Ⅱ级证据(中等质量证据)：未来研究可能对现有疗效评定有主要影响；Ⅲ级证据(低质量证据)：未来研究很有可能对现有疗效评定有主要影响，改变评定结果可信度可能性较大；Ⅳ级证据(极低质量证据)：任何疗效评定都很不确定。推荐意见：A级推荐(强推荐)：明确显示干预办法利大于弊或弊大于利。B级推荐(弱推荐)：利弊不确定或不论质量高低证据均显示利弊相当。第11页有先兆偏头痛临床表现第12页偏头痛临床表现前驱期头痛发作前，患者可有激惹、疲乏、活动少、食欲改变、重复哈欠及颈部发硬等不适症状，但常被患者忽略，应仔细问询。先兆期先兆指头痛发作之前出现可逆局灶性脑功效异常症状，可为视觉性、感觉性或语言性。视觉先兆最常见，经典表现为闪光性暗点，如注视点附近出现“之”字形闪光，并逐步向边上扩展，随即出现“锯齿形”暗点。一些病例可能仅有暗点，而无闪光。其次是感觉先兆，表现为面部和上肢针刺感、麻木感或蚁行感，先兆也可表现为言语障碍，但不常发生。先兆通常连续5-30分钟，不超出60分钟。第13页偏头痛临床表现头痛期约60%头痛发作以单侧为主，可左右交替发生，约40％为双侧头痛。头痛多位于颞部，也可位于前额、枕部或枕下部。偏头痛头痛有一定特征，程度多为中至重度，性质多样但以搏动性最具特点。头痛常影响患者生活和工作，行走、登楼、弯腰、咳嗽或打喷嚏等简单活动均可加重头痛，故患者多喜卧床休息。偏头痛发作时，常伴有食欲下降，约2/3患者伴有恶心，重者呕吐。头痛发作时尚可伴有感知觉增强，表现为对光线、声音和气味敏感，喜欢黑暗、平静环境。头晕、直立性低血压、易怒、言语表示困难、记忆力下降、注意力不集中等。部分患者在发作期会出现由正常非致痛性刺激所产生疼痛（allodynia）。恢复期疲乏、筋疲力尽、易怒、不安、注意力不集中、头皮触痛、欣快、抑郁、不适等情况。第14页常见诱发原因内分泌原因月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替换治疗饮食原因酒精、富含亚硝酸盐肉类、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧克力、成熟干酪、饮食不规律心理原因应激、应激释放（周末或假期）、焦虑、烦恼、抑郁自然/环境原因强光、闪烁等视觉刺激、气味、天气变化、高海拔睡眠相关原因睡眠不足、睡眠过多药品作用硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁等其它原因头部创伤、强体力活动、疲劳等第15页分类（ICHD-II,)

1.1无先兆偏头痛1.2有先兆偏头痛1.2.1伴经典先兆偏头痛性头痛1.2.2伴经典先兆非偏头痛性头痛1.2.3经典先兆不伴头痛1.2.4家族性偏瘫性偏头痛1.2.5散发性偏瘫性偏头痛1.2.6基底型偏头痛1.3常为偏头痛前驱儿童周期性综合征1.3.1周期性呕吐1.3.2腹型偏头痛1.3.3儿童良性发作性眩晕

1.4视网膜性偏头痛1.5偏头痛并发症1.5.1慢性偏头痛1.5.2偏头痛连续状态1.5.3无梗死连续先兆1.5.4偏头痛性脑梗死1.5.5偏头痛诱发痫样发作1.6很可能偏头痛1.6.1很可能无先兆偏头痛1.6.2很可能有先兆偏头痛1.6.3很可能慢性偏头痛第16页偏头痛诊疗流程详细问询病史和体检分析头痛临床特征结合辅助检验判断有没有引发头痛疾病有没有预警信号继发性头痛有有有不经典之处无无是否为该头痛病因否是偏头痛其它原发性头痛第17页预警信号伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征（除经典视觉、感觉先兆外）或认知障碍；突然发生、快速到达高峰猛烈头痛（霹雳样头痛）伴有发烧；成年人尤其是50岁后新发头痛；有高凝风险患者出现头痛；有肿瘤或艾滋病史者出现新发头痛；与体位改变相关头痛。第18页辅助检验血液检验对50岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，则应进行ESR和CRP检验。脑电图15%患者可有局灶性慢波，0.2-9%患者可见棘波活动，但明确异常脑电活动发生率不高，与正常人相当。推荐：脑电图无助于头痛日常评定，不过可用于头痛伴有意识障碍或不经典先兆疑为痫性发作情况。经颅多普勒超声推荐：经颅多普勒超声检验不能帮助偏头痛诊疗。腰椎穿刺腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所造成头痛。第19页CT和MRI检验对1876例连续到神经科就诊病程超出4周非急性患者进行CT或MRI检验，神经系统检验正常者“有意义”影像学异常率为0.9%，而临床符合偏头痛表现患者仅为0.4%。系统分析11项研究，发觉偏头痛或神经系统检验正常非急性患者“有意义”影像学异常仅占0.2%。我国一项研究回顾性调查338例无神经功效异常、病程超出3月患者，MRI发觉主要异常仅7例(2.1%)，而在偏头痛及合并担心型头痛患者中未发觉主要异常。一些研究表明，偏头痛患者MRI上出现白质异常信号风险高，但其临床意义有待深入研究。凡含有经典偏头痛症状、长久头痛发作基本相同且神经系统体检正常患者，不推荐常规进行CT或核磁共振检验。第20页1.1无先兆偏头痛诊疗标准A.最少5次发作符合标准B—DB.头痛发作连续4～72小时（未治疗或治疗不成功）C.头痛最少具备以下特点中2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动能够加剧或造成防止日常体力活动（如散步或爬楼梯）第21页1.1无先兆偏头痛诊疗标准D.在头痛期间最少具备以下中1条：1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声E.不归因于其它疾患第22页1.2先兆性偏头痛诊疗标准A.最少2次发作符合标准BB.偏头痛先兆符合标准B和C，衍生形式 1.2.1～1.2.6中一条C.不归因于其它疾患

第23页1.2.1有偏头痛头痛经典先兆A.最少2次发作符合标准B~DB.先兆包含最少以下一条，不过没有运动障碍：1.完全可恢复视觉症状，包含阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复感觉症状，包含阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复言语困难C.最少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.最少一个先兆症状逐步发展时间≥5分钟和/或不一样先兆症状接连出现≥5分钟3.每个症状≥5分钟而且≤60分钟第24页1.2.1有偏头痛头痛经典先兆D.在先兆期或先兆症状随即60分钟之内 出现符合无先兆性偏头痛B-D标准 头痛E.不归因于其它疾患

第25页1.2.2无偏头痛头痛经典先兆

A.最少2次发作符合标准B~DB.先兆包含最少以下一条，不过没有运动障碍：1.完全可恢复视觉症状，包含阳性症状（如闪烁光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复感觉症状，包含阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复言语障碍C.最少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.最少一个先兆症状逐步发展时间≥5分钟和/或不一样先兆症状接连出现≥5分钟3.每个症状≥5分钟而且≤60分钟第26页1.2.2无偏头痛头痛经典先兆D.在先兆期或先兆症状随即60分钟之内出现不符合无先兆性偏头痛B-D标准头痛E.不归因于其它疾患第27页1.2.3无头痛经典先兆A.最少2次发作符合标准B~DB.先兆包含最少以下一条，伴或不伴语言障碍，不过没有运动障碍：1.完全可恢复视觉症状，包含阳性症状（如闪烁光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复感觉症状，包含阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）C.最少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.最少一个先兆症状逐步发展时间≥5分钟和/或不一样先兆症状接连出现≥5分钟3.每个症状≥5分钟而且≤60分钟第28页1.2.3无头痛经典先兆D.在先兆期或先兆症状随即60分钟之内 不出现头痛E.不归因于其它疾患第29页1.2.4家族性偏瘫性偏头痛（FHM）A.最少2次发作符合标准B~CB.先兆包含完全可恢复活动力弱，最少以下一条：1.完全可恢复视觉症状，包含阳性症状（如闪烁光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复感觉症状，包含阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复言语障碍C.最少符合以下2条：1.最少一个先兆症状逐步发展时间≥5分钟和/或不一样先兆症状接连出现≥5分钟第30页1.2.4家族性偏瘫性偏头痛（FHM）2.每个症状≥5分钟而且≤二十四小时3.在先兆期或先兆症状随即60分钟之内出现符合1.1无先兆性偏头痛B-D标准头痛D.符合标准A-E发作最少有一度或二度相关性E.不归因于其它疾患

第31页1.2.5散发性偏瘫性偏头痛A.最少2次发作符合标准B~CB.先兆包含完全可恢复活动力弱，最少以下一条：1.完全可恢复视觉症状，包含阳性症状（如闪烁光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复感觉症状，包含阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复言语障碍C.最少符合以下2条：1.最少一个先兆症状逐步发展时间≥5分钟和/或不一样先兆症状接连出现≥5分钟第32页1.2.5散发性偏瘫性偏头痛2.每个症状≥5分钟而且≤二十四小时3.在先兆期或先兆症状随即60分钟之内出现符合1.1无先兆性偏头痛B-D标准头痛D.符合标准A-E发作没有一度或二度相关性E.不归因于其它疾患

第33页1.2.6基底型偏头痛A.最少2次发作符合标准B~DB.先兆包含以下可完全恢复症状中最少2条，不过没有活动力弱：1.构音障碍2.眩晕3.耳鸣4.听觉迟钝5.复视6.同时在双眼颞侧和鼻侧区域视觉症状7.共济失调第34页1.2.6基底型偏头痛8.意识水平下降9.同时双侧感觉异常C.最少符合以下1条：1.最少一个先兆症状逐步发展时间≥5分钟和/或不一样先兆症状接连出现≥5分钟2.每个症状≥5分钟而且≤60分钟D.在先兆期或先兆症状随即60分钟之内出现符合1.1无先兆性偏头痛B-D标准头痛E.不归因于其它疾患

第35页1.3可能为偏头痛前驱儿童 周期综合征

1.3.1周期性呕吐A.最少5次发作符合标准B和CB.周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶心 和呕吐连续1小时至5天C.发作期间呕吐最少4次/小时最少1小时D.2次发作间期症状完全缓解E.不归因于其它疾患

第36页1.3.2腹型偏头痛A.最少5次发作符合标准B－DB.腹部疼痛发作连续1－72小时（未治疗或治疗不成功）C.腹部疼痛具备以下全部特点：1.位于中线、脐周或难以定位2.性质为钝痛或‘justsore’3.程度为中度或重度D.腹痛期间有以下最少2项:1.食欲减退第37页1.3.2腹型偏头痛2.恶心3.呕吐4.苍白E.不能归于另一个疾病

第38页1.3.3儿童良性阵发性眩晕A.符合标准B最少发作5次以上B.无先兆屡次严重眩晕发作，数分钟到 数小时后自行缓解。C.发作间期神经系统检验和听力、前庭 功效正常D.脑电图正常第39页1.4视网膜性偏头痛A.符合标准B和C发作2以上B.发作期间检验确认单眼完全可逆性阳性和 /或阴性视觉现象（如闪光、暗点或失明） 或患者描述单眼视野缺损（正确指导下）C.符合无先兆偏头痛诊疗标准B-D头痛，并 在视觉症状期间开始或60分钟内发生。D.发作间期眼科检验正常E.不能归于其它疾病

第40页1.5偏头痛并发症

1.5.1慢性偏头痛A.符合1.1无先兆偏头痛诊疗标准C-D头痛，每个月发作超出15天3个月以上B.不能归于其它疾病

第41页1.5.2偏头痛连续状态A.无先兆偏头痛患者当前发作除连续时 间外与以前经典发作相同。B.头痛有以下两个特点:1.连续>72小时2.程度猛烈C.不能归于其它疾病

第42页1.5.3不伴脑梗塞连续性先兆A.先兆