ERCP麻醉管理专家共识解读

ERCP麻醉管理专家共识解读经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）目前已成为胰胆疾病重要的诊断与治疗手段，随着治疗性ERCP占比不断提升，操作复杂度、时长持续增加，患者对操作舒适度的要求也不断提高，麻醉管理已经成为ERCP操作中不可或缺的环节。近年来国内ERCP技术快速普及，不同中心麻醉管理水平差异较大，缺乏统一规范，《ERCP麻醉管理专家共识》的出台填补了这一领域的空白，对规范ERCP麻醉操作、提升患者安全性、推动舒适化医疗发展具有重要指导意义，本文对共识核心要点进行解读。一、ERCP麻醉的核心特点与临床挑战ERCP操作经口进入十二指肠，操作区域紧邻气道，多数操作要求患者处于俯卧位，俯卧位会压迫胸腹部，限制胸廓与膈肌活动，降低肺顺应性，容易发生通气不足，同时体位因素会增加气道管理难度，一旦发生缺氧、误吸等紧急情况，气道处理难度远高于仰卧位手术。此外，ERCP操作本身会刺激咽喉部、十二指肠与胆管迷走神经，容易诱发迷走反射，导致心动过缓、低血压甚至心搏骤停。从患者群体特征来看，接受ERCP的患者多为中老年人，常合并高血压、冠心病、慢阻肺、糖尿病等多种基础疾病，对麻醉药物耐受能力差，血流动力学波动风险高；部分患者因胆道梗阻存在肝功能异常、凝血功能障碍，会影响麻醉药物代谢，增加出血相关风险。上述特点决定了ERCP麻醉并非简单的镇静操作，对麻醉医师的评估能力、应急处理能力都有较高要求，这也是共识强调麻醉医师主导ERCP麻醉的核心原因。二、麻醉前评估与准备的共识要点解读1.术前评估核心要点共识明确要求，所有拟接受ERCP的患者，术前必须由麻醉医师完成全面评估，重点关注三个方面：一是气道评估，充分预判困难气道风险，因俯卧位下困难气道处理难度极大，术前需提前做好应对准备；二是心肺功能评估，对合并严重心肺疾病的患者，术前需优化基础疾病状态，评估麻醉耐受能力；三是反流误吸风险评估，对存在胃肠道梗阻、胃潴留、胆道感染的患者，需归为高误吸风险，调整麻醉方案。关于禁食禁饮，共识推荐遵循ASA最新禁食指南，择期ERCP患者术前禁清液体2小时、禁固体食物6小时，较传统的长时间禁食更符合快速康复理念，不会增加反流误吸风险，还能降低患者术前口渴、焦虑的发生率。2.术前准备要求共识对ERCP操作中心的设备准备提出了明确要求：所有开展ERCP麻醉的中心必须配备常规气道管理设备、急救设备（包括除颤仪、急救药品），必须具备连续监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳的能力，打破了过去部分内镜中心仅监测血氧饱和度的不规范做法。术前用药方面，共识不推荐常规使用术前镇静药物，仅对高焦虑患者可酌情给予小剂量苯二氮䓬类药物；不推荐常规预防性使用抗生素，仅对合并胆道感染、免疫功能低下的患者酌情使用。三、麻醉方式选择的共识推荐解读共识根据患者病情、操作复杂度，对麻醉方式选择给出了清晰的分层推荐，改变了过去不同中心随意选择麻醉方式的现状：中度镇静（清醒镇静）：仅推荐用于ASA分级Ⅰ~Ⅱ级、操作预估时间短（＜30分钟）、患者配合度良好的简单诊断性ERCP，必须由麻醉医师实施给药与管理，推荐采用丙泊酚复合小剂量阿片类药物滴定给药，全程密切监测生命体征。深度镇静/全身麻醉：推荐用于绝大多数治疗性ERCP、ASA分级Ⅲ级及以上、操作预估时间长、患者不能配合的情况，是目前ERCP麻醉的主流方式。共识最突出的亮点是明确推荐喉罩通气作为首选气道管理方式，不常规进行气管插管，与传统气管插管相比，喉罩置入创伤小、诱导时间短、苏醒快，对循环影响小，只要患者没有明确的反流误吸高风险，均可选择喉罩通气，仅对反流误吸高风险、预计操作时间极长、困难气道患者推荐气管插管。局部麻醉/椎管内麻醉：共识明确不推荐常规用于ERCP麻醉，仅在患者存在全身麻醉绝对禁忌时可酌情选择，因无法满足操作舒适度要求，也不能有效抑制迷走反射，并发症发生率较高。四、术中麻醉管理的核心共识要点1.监测要求共识强制要求所有ERCP麻醉必须持续监测呼气末二氧化碳分压，这一要求显著提升了麻醉安全性，因为俯卧位通气不足发生时，呼气末二氧化碳异常早于脉搏血氧饱和度下降，能够帮助麻醉医师早期发现通气异常，避免严重缺氧发生。除此之外，必须持续监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度，对危重患者可酌情进行有创动脉血压监测。2.呼吸与循环管理呼吸管理方面，共识要求俯卧位通气时需适当调整潮气量，维持呼气末二氧化碳分压在35~45mmHg，密切监测气道压，避免气道压过高导致肺损伤；置入喉罩后需常规确认通气通畅性，体位变动后需再次确认，避免喉罩移位导致通气障碍。循环管理方面，针对ERCP操作容易诱发迷走反射的特点，共识推荐当患者出现心率＜50次/分合并低血压时，立即给予阿托品或麻黄碱对症处理；对老年合并基础疾病的患者，维持血流动力学稳定，避免血压波动超过基础值的20%，减少心肌缺血、脑卒中等不良事件发生风险。3.反流误吸预防反流误吸是ERCP麻醉最严重的并发症之一，共识推荐对高风险患者术前常规给予质子泵抑制剂与促胃动力药物，降低胃内酸度与胃内压；诱导时根据风险选择快速顺序诱导，术中维持合适的麻醉深度，避免呛咳、体动；操作结束后待患者意识完全恢复、气道反射恢复正常后再拔除喉罩或气管导管，降低误吸风险。五、术后管理与并发症处理的共识解读共识要求所有ERCP麻醉患者术后需在复苏区域监测，直到符合出室标准：Aldrete评分≥9分、意识清楚、血流动力学稳定、空气下脉搏血氧饱和度≥95%、无明显疼痛与恶心呕吐，对危重患者可酌情延长监测时间。术后疼痛管理方面，多数ERCP术后疼痛程度较轻，无需特殊处理，对中度疼痛患者推荐优先使用非阿片类镇痛药，避免大剂量阿片类药物导致呼吸抑制。针对常见麻醉并发症，共识给出了明确处理流程：发生呼吸抑制时立即停止麻醉药物给予，立即开放气道给予辅助通气，多数可快速缓解；发生严重低血压时，快速补充液体，给予血管活性药物，排查是否存在大出血、心肌缺血等病因；发生反流误吸时，立即将患者转为仰卧位，吸引口腔与气道分泌物，必要时气管插管，给予糖皮质激素与支气管扩张剂，后续随访肺部情况。六、特殊人群麻醉管理的共识要点针对特殊人群，共识给出了针对性推荐：一是老年患者，推荐采用小剂量滴定方式给予麻醉药物，优先选择短效、对循环影响小的药物（如丙泊酚、瑞芬太尼），避免药物蓄积，术中密切监测生命体征，术后加强监护；二是合并心肺疾病患者，术前需优化基础疾病治疗，冠心病患者术中维持心肌氧供需平衡，避免心率过快、血压大幅波动，慢阻肺患者术中调整通气参数，避免气道压过高，术后尽早拔管；三是妊娠期患者，仅推荐急诊ERCP实施麻醉，优先选择对胎儿影响小的麻醉药物，全程监测胎心与孕妇生命体征；四是凝血功能障碍患者，不改变麻醉方式选择，但若进行有创操作需做好凝血功能纠正，避免出血。七、总结《ERCP麻醉管理专家共识》结合国内外最新研究进展与我国临床实际，对ERCP麻醉的全流程管理给出了清晰、可操作的推荐，明确了麻醉医