工伤分割协议书范本

PAGE工伤分割协议书范本甲方：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方：身份证号码：联系地址：联系电话：鉴于甲方在[工伤事故发生单位名称]工作期间遭受工伤事故伤害，现甲乙双方就甲方工伤赔偿款的分割事宜，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、工伤事故基本情况甲方于[工伤事故发生日期]在[工伤事故发生地点]因[具体工伤事故原因]发生工伤事故，经[工伤认定机构名称]认定为工伤，并经[劳动能力鉴定机构名称]鉴定为[工伤伤残等级]。甲方因本次工伤事故产生了一系列费用，包括但不限于医疗费、停工留薪期工资、伤残补助金、伤残津贴、护理费、营养费、后续治疗费等（以下统称"工伤赔偿款"）。二、工伤赔偿款的构成及金额经甲方与[工伤事故发生单位名称]协商及相关法律程序，甲方获得的工伤赔偿款共计人民币[X]元。具体赔偿项目及金额如下：1.医疗费：人民币[X]元，系甲方因工伤事故治疗所花费的实际医疗费用，已由[工伤事故发生单位名称]或工伤保险基金支付。2.停工留薪期工资：人民币[X]元，根据甲方的工伤情况及相关规定，计算得出的停工留薪期间的工资待遇。3.伤残补助金：人民币[X]元，按照甲方的伤残等级及本人工资标准，由工伤保险基金支付的一次性伤残补助金。4.伤残津贴：人民币[X]元/月（自[开始领取伤残津贴日期]起计算），因甲方工伤导致部分丧失劳动能力，由工伤保险基金按月支付的伤残津贴，用于弥补甲方因工伤造成的收入损失。5.护理费：人民币[X]元，根据甲方的护理依赖程度及相关标准，计算得出的护理费用，已由[工伤事故发生单位名称]或工伤保险基金支付。6.营养费：人民币[X]元，考虑到甲方工伤后的身体恢复需要，经协商确定的营养费金额。7.后续治疗费：人民币[X]元，预估甲方后续可能需要进行的治疗费用，以保障甲方工伤后的康复需求。8.其他费用：人民币[X]元，包括但不限于住院伙食补助费、交通食宿费、工伤康复费等其他与工伤相关的费用。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.甲方有权按照本协议约定获得工伤赔偿款的相应份额。2.甲方应如实向乙方提供与工伤事故相关的所有资料和信息，包括但不限于工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论、医疗费用清单、工资收入证明等，确保乙方能够准确了解工伤赔偿款的构成及金额。3.甲方应积极配合乙方办理工伤赔偿款分割的相关手续，包括但不限于签署文件、提供身份证明等。如因甲方原因导致手续办理延误或无法办理，甲方应承担相应的法律责任。4.甲方承诺在获得工伤赔偿款后，按照本协议约定及时支付应支付给乙方的款项。（二）乙方权利义务1.乙方有权按照本协议约定获得工伤赔偿款的相应份额。2.乙方应协助甲方办理工伤赔偿款分割的相关手续，提供必要的文件和信息，并配合甲方与相关单位进行沟通协调。3.乙方应妥善保管与工伤赔偿款分割相关的所有资料和文件，不得擅自泄露或用于其他非本协议约定的目的。4.乙方承诺在获得工伤赔偿款后，按照本协议约定及时支付应支付给甲方的款项。四、工伤赔偿款的分割方式经双方协商一致，本次工伤赔偿款按照以下方式进行分割：1.甲方获得工伤赔偿款总额的[X]%，即人民币[X]元。具体包括以下各项：-医疗费：甲方承担人民币[X]元，乙方承担人民币[X]元（如实际医疗费超出预估金额，超出部分按照本协议约定的比例分担）。-停工留薪期工资：全部归甲方所有，即人民币[X]元。-伤残补助金：全部归甲方所有，即人民币[X]元。-伤残津贴：全部归甲方所有，自[开始领取伤残津贴日期]起，由甲方按照相关规定领取。-护理费：甲方承担人民币[X]元（如实际护理费超出预估金额，超出部分按照本协议约定的比例分担），乙方承担人民币[X]元。-营养费：甲方承担人民币[X]元，乙方承担人民币[X]元。-后续治疗费：甲方承担人民币[X]元（如实际后续治疗费超出预估金额，超出部分按照本协议约定的比例分担），乙方承担人民币[X]元。-其他费用：甲方承担人民币[X]元，乙方承担人民币[X]元。2.乙方获得工伤赔偿款总额的[X]%，即人民币[X]元。具体包括以下各项：-医疗费：乙方承担人民币[X]元，甲方承担人民币[X]元（如实际医疗费超出预估金额，超出部分按照本协议约定的比例分担）。-护理费：乙方承担人民币[X]元，甲方承担人民币[X]元。-营养费：乙方承担人民币[X]元，甲方承担人民币[X]元。-后续治疗费：乙方承担人民币[X]元，甲方承担人民币[X]元。-其他费用：乙方承担人民币[X]元，甲方承担人民币[X]元。五、款项支付方式1.双方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，按照本协议约定完成各自应承担的工伤赔偿款支付义务。2.甲方应将应支付给乙方的款项支付至乙方指定的银行账户，乙方应将应支付给甲方的款项支付至甲方指定的银行账户。具体账户信息如下：-甲方指定账户：-开户银行：-账户名称：-账号：-乙方指定账户：-开户银行：-账户名称：-账号：六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时支付应支付给乙方款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部应付款项及违约金。2.若乙方未按照本协议约定按时支付应支付给甲方款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部应付款项及违约金。3.如一方违反本协议约定的其他义务，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效