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XXX有限公司动火安全作业票（GB30871-2022）NO.DHNO.DH0000001作业申请单位作业申请时间年月日时分作业内容动火地点及部位动火作业级别□二级□一级□特级动火方式第一联（白色）安全环保部存根第一联（白色）安全环保部存根第二联（红色）作业人留存第三联（蓝色）监护人留存作业单位作业负责人动火人及证书编号动火作业检测取样时间取样地点分析结果（%LEL）分析人年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分关联的其他特殊作业与安全作业票编号□受限空间作业/编号：□临时用电/编号：□高处作业/编号：□盲板抽堵作业/编号：□其他：风险辨识结果□火灾□爆炸□烫伤□噪声□触电□高处坠落□机械伤害□其他：动火作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人01动火设备内部构件清洗干净，蒸气吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件；02与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板；03动火点周围及附近的孔洞、窖井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离；04油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业；05高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备；06在有可燃物构件和使用可燃物做反腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施；07现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（）盘；08电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地；09动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业；10已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人；11乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的间距不应小于10m，两气瓶相互间距不应小于5m；12用于连续检测的移动式可燃有毒气体检测仪已配备到位，完好可用且在有效检验周期内；13配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足作业安全要求；14动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业；10m范围内未见可燃性粉尘清扫作业；15其他相关特殊作业已办理相应的安全作业票，作业现场四周已设立警戒区；16其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业监护人作业单位监护人签名：年月日时分属地单位监护人签名：年月日时分审核会签属地单位意见签名：年月日时分生产部意见签名：年月日时分工程部意见签名：年月日时分安全环保部意见签名：年月日时分审核批准我已经审核本安全作业票，同时我与相关人员共同到现场检查确认安全防护措施已落实到位，同意作业。签名：年月日时分班组长动火前，我已知悉动作作业内容及存在的风险，并确定作业安全条件符合要求。签名：年月日时分完工验收工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患。签名

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