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XXX有限公司动土安全作业票（GB30871-2022）NO.DTNO.DT0000001申请单位作业申请时间第一联（白色）安全环保部存根第一联（白色）安全环保部存根第二联（红色）作业人留存第三联（蓝色）监护人留存作业单位作业地点作业内容监护人作业负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号□临时用电□受限空间□断路作业□动火作业□其他：作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）风险辨识结果□火灾□爆炸□机械伤害□触电□中毒□泄漏□噪声□其他：作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人01地下电力电缆、通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实；02地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实；03已按作业方案图划线和立桩；04作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置；05已进行放坡处理和固壁支撑；06道路施工作业已报：安全环保部、消防队、工程部、生产部；07现场夜间有充足照明：A36V、24V、12V防水型灯；BA36V、24V、12V防水型灯；08作业人员配备有必要的个人防护装备；09易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施；10其他相关特殊作业已办理相应安全作业票；11其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业单位我已仔细阅读并了解本许可证的各项要求和我的工作职责，并确认安全防护措施已落实。签名：年月日时分属地单位我已阅读本许可证，并已了解各项要求和我的职责，并将在工作中严格遵守。签名：年月日时分审核会签电气车间意见签名：年月日时分仪表车间意见签名：年月日时分生产部意见签名：年月日时分安环部意见签名：年月日时分审核批准我已经审核本许可证，同时我与相关人员共同到现场检查确认安全防护措施已落实到位，同意作业。签名：年月日时分完工验收：工作结束，已

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