中国泌尿系结石临床诊疗指南（2025版）

中国泌尿系结石临床诊疗指南（2025版）前言泌尿系结石（又称尿石症）是我国泌尿外科常见疾病之一，其发病率呈逐年上升趋势，部分地区成年人群患病率已达6.06%，且复发率较高，严重影响患者生活质量并加重医疗负担。随着医学技术的进步，泌尿系结石的诊断方法、治疗手段及预防策略均取得显著进展。为规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障患者安全，中华医学会泌尿外科分会联合相关领域专家，在《中国尿石症诊疗指南（2018版）》基础上，结合最新临床证据与实践经验，制定本指南。本指南基于最新循证医学证据，结合国内临床实践特点，系统阐述泌尿系结石的规范化诊疗流程，旨在为各级医疗机构泌尿外科及相关科室医师提供循证医学指导，推动尿石症诊疗的标准化、规范化和个体化，同时为患者提供科学的诊疗参考，最终实现“解除梗阻、控制感染、缓解疼痛、清除结石、保护肾功能、预防复发”的核心目标。本指南编制严格遵循临床证据，通过系统检索PubMed、CochraneLibrary、Embase等国际数据库及中国知网、维普、万方等国内数据库1984-2024年间相关文献，经专家筛选、论证后纳入高质量研究作为证据支撑，并依据国际指南制定原则和GRADE系统，对证据质量和推荐强度进行分级（GR），分为A级（高质量，高确定性）、B级（中等质量，中等确定性）和C级（低质量，低确定性）；同时结合研究性质和同质性，运用牛津循证医学证据等级中心修改的分类系统，对证据等级（LE）进行分级，1级为最高，5级为最低，确保指南的科学性、严谨性和实用性。本指南适用于中国成年及儿童尿石症患者的诊疗，涵盖肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石等各类泌尿系结石，涉及诊断、治疗、并发症处理、康复及预防等全流程，供泌尿外科、急诊科、肾内科、儿科等相关科室医师临床应用。第一章诊断规范泌尿系结石的诊断需结合临床症状、体征检查、影像学检查及代谢评估，强调精准定位、成分分析及肾功能评估，为个体化治疗提供科学依据，同时排除其他相似症状疾病（如急性阑尾炎、胆囊炎、卵巢囊肿蒂扭转等）。1.1临床表现评估1.1.1症状识别上尿路（肾、输尿管）结石典型表现为突发腰腹部绞痛（VAS评分≥6分），疼痛可向同侧腹股沟或会阴放射，常伴恶心、呕吐及镜下/肉眼血尿，约90%患者尿常规可见红细胞；部分患者可表现为腰部隐痛、胀痛，无明显绞痛症状，易被忽视。下尿路（膀胱、尿道）结石以排尿中断、排尿困难、尿痛为主，排尿中断后改变体位可缓解，儿童及老年患者可出现遗尿或尿潴留；尿道结石还可能出现尿道口滴血、会阴部坠胀不适等症状。特殊人群表现：儿童结石多以排尿困难、血尿为主要表现，部分可出现哭闹不止、发热；孕妇结石症状不典型，多以腰部隐痛为主，易合并肾积水，需警惕影响胎儿安全；老年患者因反应迟钝，症状可能不明显，常以肾功能不全为首发表现。1.1.2体征检查上尿路结石患者可出现肾区叩击痛（+），提示上尿路梗阻；输尿管下段结石可出现下腹部压痛，无反跳痛；膀胱结石合并尿潴留时，可触及膀胱区充盈，伴压痛；尿道结石可经直肠或阴道指检触及局部硬结，明确结石位置。1.2影像学检查选择影像学检查是泌尿系结石诊断的核心手段，需根据患者年龄、性别、病情紧急程度及合并症，选择合适的检查方式，优先选择无创、便捷、精准的检查方法。1.2.1首选检查：非增强CT（NCCT）敏感性95%以上，可检出2mm及以上的微小结石，能准确评估结石大小（长径×短径）、位置（肾盏、肾盂、输尿管分段）、密度（HU值，尿酸结石＜600HU，草酸钙结石＞1000HU）及周围组织改变（肾周渗出、输尿管扩张程度、肾脏实质厚度），同时可排除其他腹腔脏器疾病，推荐作为初诊及治疗后复查的核心手段，尤其适用于急诊绞痛患者的快速诊断。1.2.2辅助检查：超声检查适用于孕妇、儿童及急诊筛查，可清晰显示肾盂积水程度（肾窦分离＞10mm提示梗阻）及直径≥5mm的结石，操作便捷、无辐射、费用低；但受肠气干扰，对输尿管中下段结石检出率仅50%-70%，需结合其他检查明确诊断，不可单独作为确诊依据。1.2.3补充检查1.静脉尿路造影（IVU）：仅用于评估肾功能（如患侧肾显影延迟、肾功能受损程度）及复杂结石（如肾盂输尿管连接部狭窄合并结石），因存在辐射及造影剂过敏风险，不建议作为常规检查，需严格掌握适应证，检查前需评估患者肾功能及造影剂过敏史。2.腹部平片（KUB）：可显示大部分含钙结石，但对尿酸结石、胱氨酸结石等透光结石检出率低，且无法评估肾脏实质及梗阻程度，可作为辅助筛查手段，结合超声或CT提高诊断准确率。1.2.4结石成分分析所有排出或手术取出的结石，均需行红外光谱或X线衍射分析，明确主要成分（临床中草酸钙结石占70%-80%，尿酸/尿酸盐结石占10%-15%，感染性结石占5%-10%，胱氨酸结石占1%-2%），同时检测结石的微量元素及杂质成分，为后续个体化预防方案的制定提供关键依据，是降低结石复发率的核心环节之一。1.3代谢评估与风险分层代谢异常是泌尿系结石形成及复发的主要原因，所有初发结石患者、复发结石患者（复发次数≥1次）及双侧结石、鹿角形结石患者，均需进行全面代谢评估，结合评估结果进行风险分层，指导预防策略强度。1.3.1基础代谢检查1.血液检查：检测血钙、血磷、血尿酸、血肌酐、血电解质等，排除甲状旁腺功能亢进、高尿酸血症、肾功能不全等全身性疾病引发的结石。2.尿液检查：包括尿常规、尿培养、24小时尿检测（尿量、pH值、尿钙、尿草酸、尿尿酸、尿枸橼酸、尿镁）；其中尿培养需重点排查变形杆菌等产脲酶菌，明确是否存在感染性结石的致病菌；24小时尿检测需严格遵循留取规范，确保结果准确，为代谢异常诊断提供依据。1.3.2风险分层根据代谢异常程度及合并症，分为低危、中危、高危三层，具体如下：1.低危：仅存在尿量减少（24小时尿量＜1500ml），无其他代谢异常，无肾功能受损，结石复发率低（＜10%/年）；2.中危：存在单一代谢异常（如高钙尿、高草酸尿、低枸橼酸尿、高尿酸尿等），无肾功能受损，结石复发率中等（10%-20%/年）；3.高危：存在多成分代谢异常，或合并肾功能不全、甲状旁腺功能亢进、感染性结石、鹿角形结石、双侧结石，结石复发率高（＞20%/年），需加强干预及随访。第二章治疗原则与方案选择泌尿系结石治疗的核心目标为清除结石、缓解症状、保护肾功能、预防复发，需综合结石大小、位置、成分、肾功能及患者全身情况（年龄、合并症、生育需求等）制定个体化治疗方案，优先选择微创、无创治疗，减少对患者的创伤，同时重视并发症的预防与处理，遵循“个体化、微创化、规范化”原则，避免过度治疗或治疗不足。本章将针对不同部位、不同特征的泌尿系结石，逐一明确治疗方案的选择标准与推荐意见。2.1肾结石的治疗方案选择2.1.1观察等待对于直径≤4mm的无症状肾盏静止性结石，无肾积水、肾功能受损表现，推荐选择观察等待，每6~12个月复查影像学检查评估结石变化，若出现结石增大、梗阻加重或临床症状，再启动干预治疗（GRB，LE2）。2.1.2体外冲击波碎石术（ESWL）ESWL为直径≤2cm、CT值≤1000HU的肾盂及肾上中盏结石的首选治疗方案，具有无创、无需麻醉、门诊可操作的优势，禁忌症包括未纠正的凝血功能障碍、妊娠、严重心脑血管疾病、结石远端尿路梗阻。单次ESWL治疗效果不佳者，可间隔10~14天重复治疗，同一部位重复治疗不超过3次，仍无效者建议转换为腔内治疗（GRA，LE1）。2.1.3经皮肾镜碎石取石术（PCNL）PCNL是直径＞2cm肾结石、鹿角形结石、CT值＞1000HU的坚硬结石、ESWL治疗失败结石的首选治疗，可快速清除大体积结石，根据结石情况可选择标准通道、微通道或超微通道，术后需常规留置肾造瘘管或输尿管支架管，重视出血、感染等并发症的预防（GRA，LE1）。2.1.4输尿管软镜碎石取石术（RIRS）RIRS适用于直径1~2cm的肾盂肾盏结石，尤其是肾下盏结石、ESWL定位困难或治疗失败的结石，对于直径≤1.5cm的肾下盏结石可首选RIRS，可联合激光碎石实现碎石清石，术中需控制肾盂压力，降低感染风险（GRA，LE1）。2.1.5开放手术仅用于合并肾盂输尿管连接部狭窄需同期整形、腔内治疗失败的复杂结石，或需同期处理肾脏其他病变时开展，不推荐作为常规治疗方案（GRC，LE4）。2.2输尿管结石的治疗方案选择2.2.1保守治疗对于直径≤6mm、无明显肾积水、结石远端无梗阻的输尿管结石，可选择保守治疗，包括多饮水、适度活动、应用解痉镇痛药物、α受体阻滞剂扩张输尿管，促进结石自行排出，保守观察时间不超过4周，若结石未排出或梗阻加重，需及时转为有创干预（GRB，LE2）。2.2.2ESWL适用于直径≤1cm的输尿管上段结石，结石CT值＜1000HU者治疗效果更佳，需注意肠道准备提升结石定位准确率，对于中下段输尿管结石因受骨盆遮挡定位困难，不推荐作为首选（GRB，LE2）。2.2.3输尿管镜碎石取石术（URL）URL是所有输尿管中下段结石、直径≤1.5cm输尿管上段结石的首选治疗，碎石成功率高，并发症发生率低，对于ESWL治疗后形成的“石街”也可有效处理（GRA，LE1）。2.2.4经皮肾镜碎石取石术适用于直径＞1.5cm的输尿管上段结石、合并肾结石需同期处理、URL治疗失败的输尿管结石，可快速清除结石，解除上段梗阻（GRA，LE2）。2.2.5腹腔镜输尿管切开取石术仅用于结石嵌顿时间长、合并输尿管狭窄需同期处理、腔内治疗困难或失败的病例，不推荐常规应用（GRC，LE4）。2.3下尿路结石的治疗方案选择2.3.1膀胱结石直径＜3cm的膀胱结石首选经尿道膀胱镜碎石取石术，可联合激光、气压弹道等碎石方式；对于直径＞3cm的巨大膀胱结石，可选择耻骨上膀胱切开取石术，合并前列腺增生、膀胱憩室者需同期处理原发病变（GRB，LE2）。2.3.2尿道结石前尿道结石可经尿道口注入润滑剂后，钳出或推入膀胱碎石处理；后尿道结石可将结石推回膀胱后按膀胱结石处