慢性手部湿疹：流行病学、疾病负担、发病机制及管理

慢性手部湿疹：流行病学、疾病负担、发病机制及管理【摘要】慢性手部湿疹是一类发生于手部的炎症性皮肤病，病程迁延、临床表现多样、病因复杂。慢性手部湿疹在普通人群中高发，尤其在从事刺激物或过敏原暴露增加的高危职业中更常见，严重影响患者社会功能、心理健康及生活质量。对慢性手部湿疹的临床分类、诊断评估颇具挑战性，目前依然存在对疾病的认知不足、对治疗的依从性不佳、主动治疗不足和患者教育不足等问题。本文对近年来慢性手部湿疹诊疗现状与挑战进行述评，以期提高临床医师对慢性手部湿疹的认识，改善患者预后。【关键词】湿疹；慢性手部湿疹；诊断；治疗；发病机制；疾病负担；患者教育手部湿疹也称为手部皮炎，是一类发生于手部的炎症性皮肤病，终生患病率为14.5%，多达2/3的患者会发展为慢性手部湿疹［1］。慢性手部湿疹病程>3个月或每年复发≥2次，多为内外因素共同引起，表现为皮肤增厚、苔藓样变、角化过度等，急性发作时也可呈红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗出等改变。慢性手部湿疹临床表现多样、病因复杂、病程迁延、治疗困难，严重影响患者的工作及生活质量［2］。本文对慢性手部湿疹的研究现状与挑战进行述评，以期提高临床医师对该病的认识，实现早期识别、及时治疗，并助力我国慢性手部湿疹的防治。一、慢性手部湿疹研究现状（一）流行病学特征及疾病负担慢性手部湿疹在普通人群中高发，且女性高于男性。荟萃分析显示，手部湿疹时点患病率、1年患病率、终生患病率分别为4.0%、9.1%、14.5%，总发病率为7.3例/1000人年，其中女性是男性的1.5~2倍，且超过1/3的患者为中、重度［3］。荷兰一项横断面研究显示，63.9%的手部湿疹患者在既往1年内患有慢性手部湿疹，慢性手部湿疹1年患病率为4.7%［4］。加拿大、法国等6国进行的横断面调查研究结果与之相似，普通人群中慢性手部湿疹年患病率为4.7%，女性、30~39岁群体、就业者和城市居民等人群患病率较高（分别为5.6%、6.5%、5.3%、5.0%）［5］。我国在全国开展的一项横断面调查研究显示，8758例湿疹患者中，手部湿疹约占7.0%，平均病程2年，女性明显多于男性［6］。从事刺激物或过敏原暴露增加的高危职业人群中，慢性手部湿疹1年患病率可高达30%［1］。荟萃分析结果显示，理发师、护士、金属工手部湿疹发病率分别为21.4例/100人年、16.9例/100人年、12.4例/100人年［7］。丹麦一项横断面研究数据显示，清洁工自我报告的手部湿疹1年患病率、终生患病率分别为18.9%、30.3%［8］。荟萃分析显示，理发师及医护人员手部湿疹终生患病率、1年患病率、时点患病率分别为38.2%、20.3%、7.7%及33.4%、27.4%、13.5%［9‐10］。我国报道的相关数据略低，广州一项对医护人员手部湿疹的横断面研究结果显示，医护人员自我报告的过去1年手部湿疹发生率为9.6%，其中护士为10.8%、医生为6.9%［11］。慢性手部湿疹影响患者社会功能、心理健康及生活质量，并带来巨大的社会经济负担。手是最具社会功能价值的人体结构之一。慢性手部湿疹持续时间长且复发次数多，患者手部动作、工作、亲密关系、家务活动等多方面均受影响。我国一项横断面研究数据显示，超过50%的手部湿疹患者病程>1年，其生活质量受到负面影响［12］。一项荟萃分析共纳入17835例手部湿疹患者（皮肤病生活质量指数评分平均为10.66分），相较于正常人群，这些湿疹患者欧洲生命质量学会五维度问卷视觉模拟量表（EQ‐5D‐VAS）评分更低（68.03比80.63，P<0.001），医院焦虑抑郁量表（HADS）评分更高（7.4比5.8，P<0.001），提示手部湿疹对患者生活质量有中至重度影响，并影响心理健康水平［13］。此外，慢性手部湿疹造成的社会经济负担也不容忽视，包括与治疗相关的直接费用以及与残疾、康复、缺勤和失业相关的间接费用等。有文献综述了欧洲、澳大利亚、新西兰和美洲慢性手部湿疹相关研究并显示，患者每年平均总社会成本2549~10883美元，请病假的患者约占57%，因慢性手部湿疹失业或更换工作的患者比例约25%［14］。（二）风险因素及发病机制1.风险因素：慢性手部湿疹的病因复杂，取决于内源性（如遗传性）和外源性（如环境或职业性）风险因素。内源性因素主要与皮肤屏障功能障碍有关，最强的内源性因素是特应性皮炎和皮肤干燥［1，15‐16］。一项荟萃分析显示，特应性皮炎与手部湿疹点患病率、1年患病率、终生患病率增加显著相关［17］。一般人群中多达1/3的手部湿疹患者具有特应性皮炎病史［3］。德国一项横断面研究数据显示，手部湿疹终生患病率与特应性皮炎病史或皮肤干燥病史显著关联［18］。外源性因素多为接触因素和机械损伤［2］。湿手作业、频繁接触刺激物或变应原是慢性手部湿疹的重要风险因素，如理发师、清洁工和医护人员等［1］。我国一项横断面研究数据显示，每天湿手工作超过5h和皮肤皲裂是手部湿疹最常见的危险因素［12］。前述对广州医护人员手部湿疹的横断面研究结果显示，每天洗手超过50次者发生手部湿疹的概率是洗手少于10次者的4.863倍［11］。此外，防腐剂、香料、橡胶添加剂、金属等物质的致敏也较为普遍［1］。2016—2019年深圳市手部湿疹患者斑贴试验数据显示，87.33%的手部湿疹患者至少接触了1种过敏原，最常见的过敏原是镍和铜［19］。2.发病机制：慢性手部湿疹的发病机制目前主要聚焦于表皮屏障破坏和皮肤炎症反应［1］。表皮屏障破坏可降低皮肤水分保持能力，皮肤敏感性，并提高刺激反应性；外界物质及病原微生物更易进人皮肤，加重组织损伤及炎症反应；当刺激物和变应原暴露于皮肤后，可激活体内炎症反应，并启动固有免疫反应，活化T细胞，释放多种炎症因子和趋化因子，导致组织细胞损伤并加剧皮肤屏障破坏［2，20］。皮肤炎症反应源于皮肤接触刺激物/抗原后发生的非特异性或特异性免疫应答。慢性手部湿疹免疫学过程因主要诱因而异。基于假设病因，慢性手部湿疹分为刺激性接触性皮炎（irritantcontactdermatitis，ICD）、变应性接触性皮炎（allergiccontactdermatitis，ACD）和特应性手部湿疹（atopichandeczema，AHE）3类，详见表1，每种病因都有独特的免疫特征，应针对这些特征进行有效治疗［1，21］。ICD通常由于频繁且长时间接触水、洗涤剂、溶剂和化学物质等刺激物引起，这些刺激物导致表皮完整性和功能受损［1］。ICD具有Th1/Th17免疫特征，当接触刺激物时角质形成细胞活化，促进白细胞介素（IL）1α、IL‐1β、肿瘤坏死因子α（TNF‐α）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte‐monocytecolony‐stimulatingfactor，GM‐CSF）和IL‐8的释放；这种免疫激活可导致角质形成细胞受损，继而促进中性粒细胞和肥大细胞等炎症细胞浸润［20‐21］。ACD与化学物质或金属离子致敏相关，其免疫特征因过敏原不同而存在差异。金属诱导的ACD通常表现为Th1/Th17免疫特征，伴有先天免疫标志物升高和IL‐1β、IL‐6、干扰素α1、趋化因子（C‐X‐C基序）配体（CXCL）1、CXCL2、CXCL9、CXCL10和CXCL11表达；香料和橡胶诱导的ACD通常表现为Th2/Th22免疫特征，诱导IL‐5、IL‐13、IL‐22、IL‐32、趋化因子配体（C‐Cmotifchemokineligand，CCL）5、CCL13、CCL17、CCL18和细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4等细胞因子表达［21］。AHE表现为原发性或继发性表皮屏障功能障碍，表皮渗透性和敏感性增加，发病机制上产生向Th2偏斜的免疫反应［1］。Th2细胞激活可诱导IL‐4、IL‐5、IL‐10、IL‐13等细胞因子表达，继而激活Janus激酶（JAK）‐信号转导和转录激活因子（STAT）通路，促进Th2细胞分化、B细胞成熟以及免疫球蛋白E的过度分泌。JAK‐STAT通路激活后还可上调促炎细胞因子水平，同时下调抗菌肽及2种关键的皮肤屏障蛋白（兜甲蛋白和内披蛋白）表达。JAK‐STAT信号通路在免疫系统驱动慢性手部湿疹的病理生理学中发挥了关键作用：JAK2、酪氨酸激酶2和STAT4参与IL‐12信号通路和Th1细胞分化；而JAK1、JAK3和STAT6是IL‐4信号通路的关键部分并负责调控Th2细胞分化；JAK2参与Th2细胞相关的IL‐5受体激活；STAT3调节Th17细胞分化；STAT5参与IL‐4信号通路［22‐23］。（三）常规治疗与临床管理慢性手部湿疹临床管理旨在控制症状、预防复发，并减少功能障碍［1］。主要包括预防及基础治疗、局部药物治疗、物理治疗、系统治疗等［2］。预防的重点是手部皮肤保护，避免或减少接触刺激物和过敏原，加强润肤保湿。当基础护理不足以控制症状时，需加用局部药物。局部药物治疗主要包括外用糖皮质激素（topicalcorticosteroids，TCS）和外用钙调磷酸酶抑制剂。TCS是手部湿疹的一线治疗方案，可根据皮损性质和部位，选择适宜强度的糖皮质激素，使用时间尽可能短［2］。长期使用TCS的潜在不良反应包括皮肤萎缩、条纹、毛细血管扩张、疼痛和表皮屏障受损等［24］。慢性手部湿疹患者中普遍存在“激素恐惧”，导致他们对治疗依从性差，并且对替代疗法产生依赖。丹麦一项队列研究数据显示，927例慢性手部湿疹患者的TCS停药率为54.0%，随“激素恐惧”增加，TCS治疗依从性降低（P=0.004）［24］。外用钙调磷酸酶抑制剂虽无TCS的不良反应，但其似乎不足以充分控制手部湿疹临床症状。如果病情无法通过局部药物治疗控制，可考虑短期光疗（通常为4~8周），但需考虑潜在风险（如发生皮肤癌）［1］。对于局部治疗效果欠佳或重度手部湿疹患者，可系统使用糖皮质激素、维A酸类药物等。手部湿疹一般不推荐系统使用糖皮质激素，后者仅用于较重的急性手部湿疹或慢性手部湿疹急性发作时的短期治疗［2］。维A酸类药物也可尝试用于重度慢性手部湿疹治疗，但尚缺乏高质量循证医学证据。维A酸类药物常见的不良反应为致畸性、皮肤干燥、唇炎、肌痛、头痛、自杀倾向和血清脂质改变等，不建议作为慢性手部湿疹长期治疗药物。近年来，随着对发病机制的深入理解，靶向特定通路的新兴药物，如小分子药物［JAK抑制剂、磷酸二酯酶4（phosphodiesterase4，PDE‐4）抑制剂］及生物制剂（IL‐4/IL‐13抑制剂）等，这些药物为慢性手部湿疹的治疗提供了新选择。泛JAK抑制剂delgocitinib可靶向作用慢性手部湿疹中关键细胞因子介导的炎症通路，已成为慢性手部湿疹局部治疗领域颇具前景的创新药物［22］。一项3期开放标签扩展DELTA3试验评估了delgocitinib治疗手部湿疹的长期疗效，在长达52周的治疗中展现出良好的耐受性，并能有效控制慢性手部湿疹患者病情［25］。Roflumilast主要通过抑制PDE‐4活性实现抗炎作用。对14例难治性慢性手部湿疹患者使用roflumilast进行回顾性分析，结果显示，治疗3个月后，多数患者手部湿疹严重指数（HECSI）评分中位下降75%，9个月后部分患者下降>95%；但71%的患者出现胃肠道反应、失眠等剂量依赖性不良事件，导致36%的患者停药；研究提示，PDE‐4抑制剂roflumilast可能对慢性手部湿疹有效，但耐受性是其应用的主要限制因素［26］。IL‐4/IL‐13抑制剂度普利尤单抗在特应性皮炎中已展现出明确的临床疗效，其用于慢性手部湿疹的治疗潜力也正在多项研究中得到评估。一项系统综述纳入366例12岁及以上慢性手部湿疹患者，结果证实度普利尤单抗治疗效果显著且安全性良好，但需进一步研究其长期疗效、最佳给药策略及成本效益［16］。另一项系统综述与Meta分析显示，度普利尤单抗治疗的374例慢性手部湿疹患者中，4~16周内有80.3%出现了任何程度的改善或完全缓解；超过一半的角化过度型手部湿疹病例报告有效，但其疗效低于其他亚型（如汗疱疹性、水疱性、特应性及接触性慢性手部湿疹）［27］。二、问题与挑战（一）对慢性手部湿疹认知不足认知不足将降低治疗依从性，增加疾病负担并恶化预后。一项韩国在线调查研究数据显示，普通人群中约37%完全不知道或不熟悉手部湿疹这一疾病概念，51.3%的受访者不了解社交恐惧症和抑郁症可能与慢性手部湿疹相关［28］。一项波兰横断面研究显示，青少年对手部湿疹的知晓率约为32.8%［29］。对手部湿疹的认知不足妨碍了早期诊断和治疗。Park等［28］的研究中，高达71.8%的医务人员甚至不知道是否可通过避免接触刺激物或过敏原而避免手部湿疹的发生，约53%的手部湿疹患者在确诊后并未得到及时治疗。因此良好的健康意识是慢性手部湿疹患者寻求积极诊断、有效治疗和管理的重要因素之一。（二）慢性手部湿疹治疗依从性不佳药物治疗依从性是指患者就医后对医嘱的接受和执行程度［28］。一项横断面研究显示，168例水疱型手部湿疹患者用药依从性差、中等、良好的比例分别为20.5%、51.8%、27.7%［29］。137例经维A酸类药物治疗的慢性手部湿疹患者中，约56.2%未完成约定的治疗周期，停药原因主要包括治疗效果不佳（40.8%）、治疗成本高（34.7%）、不良事件（24.5%）［30］。慢性手部湿疹的长期治疗过程中，良好的依从性是获得最佳治疗效果的关键。积极的医患沟通以及患者自我管理可助力依从性的提高。例如利用电子监测系统连续记录药物消耗量并反馈使用频率、使用时间等详细数据。（三）慢性手部湿疹主动性治疗不足被动治疗（又称反应性治疗）指在湿疹病变出现时立即治疗，一旦病变消退则停止治疗；主动治疗被定义为在复发的原有皮损区长期、间歇性地应用最小剂量的局部抗炎药物。相较于被动治疗，主动治疗患者急性发作数量和严重程度均明显降低，患者生活质量也得到了明显改善［31］。国内外专家均建议慢性手部湿疹患者接受主动治疗［2，32］。如《中国手部湿疹诊疗专家共识（2021版）》建议手部湿疹症状好转后可改为长期“主动维持治疗”，即在易复发的原有皮损区每周2次应用TCS或钙调磷酸酶抑制剂，同时配合润肤剂，可有效降低复发频率，减少糖皮质激素用量［2］。但目前我国慢性手部湿疹患者主动治疗的研究数据依然不足，且临床实践中多为被动治疗。此外，主动治疗也面临挑战：如长期使用抗炎药物的安全性尚未完全明确，何时停止主动治疗尚需更多的临床数据支持。慢性手部湿疹患者教育不足慢性手部湿疹管理核心在于做好患者教育，以实现疾病的长期控制［1］。患者对疾病及治疗药物不了解，易出现“激素恐惧”，继而降低治疗依从性，恶化临床结局。一项中国香港地区调研数据显示，超过40%的湿疹患儿父母报告害怕使用TCS，仅41%只在湿疹恶化时才启用TCS，57%会与医生讨论“激素恐惧”，30%会要求减少TCS剂量［33］。丹麦的队列研究中，约75.5%的慢性手部湿疹患者认为TCS会损害皮肤，48.9%认为TCS会影响身体健康水平，36.3%报告存在TCS恐惧［24］。TCS恐惧与健康教育不足相关，患者易将TCS的不良反应与口服糖皮质激素的不良反应相混淆。医生应主动与患者沟通，尽可能避免TCS恐惧，并正确指导TCS的使用，上述行为将有助于提高治疗依从性，优化治疗结局［24］。一项前瞻性对照研究显示，对131名金属工开展了手部湿疹健康教育培训后，其2年、3年手部湿疹发生率显著低于未接受教育培训的金属工［34］。三、结语慢性手部湿疹临床表现多样、病因复杂，严重影响患者社会功能、心理健康水平及生活质量。对其临床分类、诊断评估颇具挑战性，目前依然存在对疾病的认知不足，治疗的依从性不佳，以及主动治疗不足和患者教育不足等问题。建议加强对手部湿疹高危人群的健康教育和筛查工作。如开展多渠道健康教育矩阵，包括职业防护动画系列，针对不同行业制作微视频，通过线上传播平台精准推送；联合社区卫生服务中心开展季度性实操工作坊，演示正确使用屏障修复剂、湿包治疗技术等。定期对清洁工、医护人员、食品加工者、美发师等高风险职工进行手部湿疹筛查，或可联合“智慧人社”平台建立职业人群皮肤健康数据库，动态监测发病率并预警高危企业。科学技术的发展加快了对皮肤免疫相关的细胞因子及炎症通路的研究进展，驱动了对慢性手部湿疹潜在病因及干预靶点的探寻，而科学、规范、高质量的基础和临床研究，可为慢性手部湿疹的诊断、分型和临床诊疗实践带来更清晰的指导和帮助，助力慢性手部湿疹的临床管理。参考文献[1]WeidingerS,NovakN.Handeczema[J].Lancet,2024,404（10470）:2476-2486.DOI:10.1016/S0140-6736(24)01810-5.[2]中国医师协会皮肤科医师分会科学委员会,中国医师协会皮肤科医师分会变态反应性疾病专业委员会,中国"手部湿疹科研协作组".中国手部湿疹诊疗专家共识（2021版）[J].中华皮肤科杂志,2021,54（1）:19-26.DOI:10.35541/cjd.20200281.[3]QuaadeAS,SimonsenAB,HallingAS,etal.Prevalence,incidence,andseverityofhandeczemainthegeneralpopulation-asystematicreviewandmeta-analysis[J].ContactDermatitis,2021,84（6）:361-374.DOI:10.1111/cod.13804.[4]VoorbergAN,LomanL,SchuttelaarM.PrevalenceandseverityofhandeczemaintheDutchgeneralpopulation:across-sectional,questionnairestudywithinthelifelinescohortstudy[J].ActaDermVenereol,2022,102:adv00626.DOI:10.2340/actadv.v101.432.[5]ApfelbacherC,BewleyA,MolinS,etal.Prevalenceofchronichandeczemainadults:across-sectionalsurveyofover60000respondentsfromthegeneralpopulationofCanada,France,Germany,Italy,SpainandtheUK[J].BrJDermatol,2025,192（6）:1047-1054.DOI:10.1093/bjd/ljaf020.[6]王鑫,杨明川,石晓东,等.三甲医院皮肤科门诊手部湿疹患者横断面多中心调查[J].实用皮肤病学杂志,2019,12（2）:65-67.DOI:10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20190201.[7]JamilW,SvenssonÅ,JosefsonA,etal.Incidencerateofhandeczemaindifferentoccupations:asystematicreviewandmeta-analysis[J].ActaDermVenereol,2022,102:adv00681.DOI:10.2340/actadv.v102.360.[8]SedehFB,MichaelsdottirTE,ChristiensenKB,etal.PrevalenceandriskfactorsforhandeczemaamongprofessionalhospitalcleanersinDenmark:across-sectionalquestionnaire-basedstudy[J].ContactDermatitis,2023,89（4）:241-249.DOI:10.1111/cod.14379.[9]HavmoseMS,KezicS,UterW,etal.Prevalenceandincidenceofhandeczemainhairdressers-asystematicreviewandmeta-analysisofthepublishedliteraturefrom2000-2021[J].ContactDermatitis,2022,86（4）:254-265.DOI:10.1111/cod.14048.[10]YükselYT,SymanzikC,ChristensenMO,etal.Prevalenceandincidenceofhandeczemainhealthcareworkers:asystematicreviewandmeta-analysis[J].ContactDermatitis,2024,90（4）:331-342.DOI:10.1111/cod.14489.[11]HuangD,TangZ,QiuX,etal.HandeczemaamonghealthcareworkersinGuangzhoucity:across-sectionalstudy[J].AnnTranslMed,2020,8（24）:1664.DOI:10.21037/atm-20-7652.[12]QuZ,JiangQ,WangB,etal.Across-sectionalstudyofclinicalcharacteristicsandriskfactorsforhandeczemainthegeneralChinesepopulation[J].SciRep,2024,14（1）:29733.DOI:10.1038/s41598-024-81610-9.[13]SiewertsenM,Näslund-KochC,DuusJohansenJ,etal.Psychologicalburden,anxiety,depressionandqualityoflifeinpatientswithhandeczema:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JEurAcadDermatolVenereol,2024,38（11）:2110-2117.DOI:10.1111/jdv.20140.[14]ArmstrongA,Hahn-PedersenJ,BartlettC,etal.Economicburdenofchronichandeczema:areview[J].AmJClinDermatol,2022,23（3）:287-300.DOI:10.1007/s40257-021-00669-6.[15]ZalewskiA,KrajewskiPK,SzepietowskiJC.Prevalenceandcharacteristicsofitchandpaininpatientssufferingfromchronichandeczema[J].JClinMed,2023,12（13）:4198.DOI:10.3390/jcm12134198.[16]AsamoahN,BranyiczkyMK,AlmuqrinA,etal.Efficacyandsafetyofdupilumabinchronichandeczema:asystematicreview[J].ArchDermatolRes,2025,317（1）:441.DOI:10.1007/s00403-025-03947-z.[17]RuffSMD,EngebretsenKA,ZachariaeC,etal.Theassociationbetweenatopicdermatitisandhandeczema:asystematicreviewandmeta-analysis[J].BrJDermatol,2018,178（4）:879-888.DOI:10.1111/bjd.16147.[18]WangJ,TischerC,StandlM,etal.Lifetimepreva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