临床带状疱疹治疗药物用法用量及注意事项

临床带状疱疹治疗药物用法用量及注意事项带状疱疹是水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活引起的感染性皮肤病，是皮肤与疼痛科常见病，以皮肤损伤和神经病理性疼痛为典型临床表现，高龄、劳累、应激创伤、免疫功能异常都是其危险因素。水痘发病与带状疱疹带状疱疹相关性疼痛表现亚太地区普通人群带状疱疹年发病率为3～10/千人年。带状疱疹相关性疼痛（ZAP）包含急性期疼痛与带状疱疹后神经痛（PHN）两类，也是患者就医就诊的首要原因。疼痛可贯穿全病程，皮损出现前疼痛多为炎性刺激所致，皮损出现后疼痛及PHN以神经病理性疼痛为主。目前PHN发病机制尚未明确，可能与外周与中枢敏化、炎症损伤、神经传导异常及交感神经功能紊乱等有关。带状疱疹相关性疼痛表现类型临床表现主要特征急性期疼痛普通急性期发疹前乏力、低热、食欲差；患处烧灼、针刺、电击、钝痛，伴皮肤敏感、瘙痒全身不适先行，局部痛感多样眼带状疱疹同侧剧烈头痛，鼻尖鼻周出疹（Hutchinson征）；易引发角膜炎、青光眼、视网膜病变，严重可致失明多见于老人，易诱发眼部重症并发症耳带状疱疹耳痛、外耳道疱疹；可出现面瘫、耳鸣眩晕、听力下降、味觉减退、口干，严重为拉姆齐亨特综合征侵犯面、听神经，易合并面瘫内脏神经受累胸腹盆腔脏器不适，出现心肌炎、胃肠炎、膀胱炎等，伴对应部位内脏痛症状酷似急腹症，易误诊运动神经麻痹肢体神经受损、腹壁肌肉麻痹形成假性疝；还可出现胃排空异常、尿潴留、便秘等老年人群高发，累及躯体及内脏运动神经播散型带状疱疹多处泛发水痘样皮疹，多皮节受累、可侵及内脏，伴随重度疼痛多见于免疫力低下高龄人群，病情较重-带状疱疹后神经痛（PHN）持续灼痛/针刺痛患处持续性烧灼痛、针刺痛长期不间断发作间断电击/撕裂痛突发电击、撕裂、放射性疼痛，发作无规律间歇性发作，痛感剧烈痛觉超敏轻微触碰皮肤即可诱发中重度疼痛，疼痛范围扩大日常触碰极易触发疼痛感觉异常障碍局部麻木、紧绷、蚁行感、瘙痒、皮肤感觉迟钝无明显痛感，以异样不适感为主带状疱疹急性期药物治疗急性期药物治疗以止痛抗炎、促进皮损恢复为目的，同时阻断疼痛迁延不愈，预防带状疱疹后神经痛。包括抗病毒、镇痛药物、糖皮质激素治疗等。其中抗病毒药物为常用用药，最好在出疹72小时内尽早服用，常用的包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。带状疱疹镇痛抗病毒治疗药物药物名称用法用量不良反应注意事项阿昔洛韦口服：800mg/次，每日5次，疗程7~10d；恶心、呕吐、腹泻、头痛、头量、皮疹、肾功能异常肾功能不全及高龄患者需慎用静脉滴注:5~10mg/kg每8h1次，疗程7~10d伐昔洛韦口服：1000mg/次，每日3次，疗程7~10d头痛、恶心、腹痛、腹泻、头量、肾功能影响2岁以下儿童禁用；肾功能不全者、妊娠<20周的孕妇和哺乳期妇女慎用泛昔洛韦口服：250~500mg/次，每日3次，疗程7~10d头痛、头量、失眠、恶心、腹泻、乏力、皮疹哺乳期患者禁用，孕妇、肾功能不全者应慎用溴呋定口服：125mg/d，每日1次，疗程7~10d恶心、失眠、焦虑障碍、头痛、头晕等免疫功能缺陷患者、孕妇及哺乳期妇女禁用；肝病活动期慎用膦甲酸钠静脉滴注：每次40mg/kg每8h1次肾功能损伤、电解质紊乱、恶心免疫功能损害合并阿昔洛韦耐药酌情选择，肝肾功能不全适当调整剂量带状疱疹疼痛需按疼痛等级差异化选用镇痛药剂。轻中度疼痛可使用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药及曲马多。中重度神经源性疼痛，推荐使用加巴喷丁、普瑞巴林等钙离子通道调节剂，也可搭配阿米替林类三环类抗抑郁药协同治疗。带状疱疹镇痛治疗药物药物名称用法/用量注意事项钙离子通道阻滞剂（ZAP一线选择）加巴喷丁口服：起始剂量为300mg/d，逐渐增加，常用有效剂量为900～1800mg/d主要不良反应为头晕、嗜睡普瑞巴林口服：起始剂量为150mg/d，可在1周内增加至300mg/d，最大剂量600mg/d肾功能不全患者应减量。主要不良反应为头晕、嗜睡克利加巴林口服：推荐剂量为每次20mg或每次40mg，每日2次起效快，无需滴定，不经肝脏代谢，对老年人更安全-钠离子通道阻滞剂5%利多卡因贴剂疼痛区域1～3贴，1贴最多不超过12h可能出现皮肤瘙痒、红斑和皮炎-非甾体抗炎药对乙酰氨基酚每片500mg，成人每次1片，每日不超4片用于止痛连续使用不超过5天。期间不得饮酒布洛芬每片300mg，成人每次1片，每日2次-三环类抗抑郁药物阿米替林口服：起始剂量为12.5～25mg/d，最大剂量为150mg/d应注意心脏毒性；青光眼、尿潴留、自杀倾向等高风险患者慎用-5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛每日150-225mg，每日1次禁止与单胺氧化酶抑制剂或5-羟色胺强化剂联用度洛西汀每日30-60mg/d，每日1次或2次-阿片类药物曲马多每次25-50mg、每日1-2次，最大剂量400mg/d需低剂量开始，注意选择控缓释剂型，可引起药物依赖，需逐步停药洛芬待因每日2-3次，每次1片，每日最大剂量为6片服药期间不得饮酒，长期使用可引起依赖性羟考酮起始剂量为5-10mgq12h，最大剂量不超过100mg警惕呼吸抑制等副作用目前使用糖皮质激素治疗带状疱疹及PHN尚存争议。急性期在规范抗病毒治疗、排除用药禁忌前提下可酌情联用，不建议单独使用。神经营养药物可能对缓解神经痛有一定作用，但其用于带状疱疹相关性疼痛缺乏国际公认依据，国内相关研究证据级别普遍偏低。带状疱疹镇痛其他治疗药物药物名称用法用量注意事项糖皮质激素泼尼松初始量每日30-40mg口服，逐渐减量，疗程1-2周合并高血压、糖尿病、消化性溃疡及骨质疏松患者，谨慎使用-神经营养药物甲钴胺一般剂量为每次0.5mg，每日3次口服此类药物用于ZAP治疗尚缺乏国际公认维生素B1每次10mg，每日3次口服带状疱疹的相关病症记载最早溯源至《诸病源候论・疮病诸候》，中医称其为蛇串疮、缠腰火丹、蛇丹等。依据传统辨证理论，可分为肝胆湿热证、脾虚湿蕴证、气滞血瘀证三大证型。带状疱疹疼痛治疗中成药药物名称适应证型用法用量注意事项龙胆泻肝丸肝胆湿热证口服，每次1袋，2次/天肾功能不全、年老体弱、大便溏软者慎用。孕妇、儿童禁用参苓白术丸脾虚湿蕴证口服，一次6g，3次/天湿热内蕴所致泄泻、庆食、水肿及痰火咳嗽者忌用。泄泻兼有大便不通畅、肛门有下坠感者忌用血府逐瘀胶囊气滞血瘀证口服，一次1~2丸，2次/天成分过敏者禁用。脾胃虚弱者慎用带状疱疹PHN药物治疗带状疱疹后神经痛（PHN）指的是皮损愈合后疼痛持续时长超过1个月的顽固性神经疼痛。PHN的药物治疗是急性期用药方案的延续与优化调整。主要以离子通道调节剂的抗惊厥药物为主要用药，应早期启动干预治疗。当患者疼痛视觉模拟评分（VAS）降至3分以下时，需维持现有给药剂量至少2周，后续再按每周25%~50%的幅度逐步减量，严禁骤然停药，避免诱发疼痛反跳不良反应。带状疱疹后神经痛药物治疗药品名称用法用量注意事项证据级别，推荐强度钙离子通道调节剂加巴喷丁起始剂量100mg,tid；可逐渐增加至最适剂量，常用有效剂量为300~600mg,tid适合轻中度PHN患者；需逐步滴定以减少头晕、嗜睡等不良反应Ia,A普瑞巴林起始剂量75mg,bid；可在1周内滴定至150mg,bid；最大剂量300mg,bid起效较加巴喷丁快，无需频繁调整剂量；适合中重度PHN患者，尤其合并睡眠障碍者；部分患者可有头晕，恶心等并发症美洛加巴林起始剂量5mg,bid；间隔至少一周后，每次追加5mg，最大可达到15mg,bid避免空腹服用以减少头晕、嗜睡等不良反应克利加巴林20mg,bid；效果欠佳且耐受性较好者可增加至40mg,bid无需剂量滴定，依从性好-抗抑郁药度洛西汀30~60mg/d早期评估、缓慢滴定、足量维持、个体化减量Ib,A-阿片类药物曲马多缓释片起始剂量50mg/12h,bid；每3~5d递增50mg/12h；常用有效剂量100~200mg/12h；最大剂量≤400mg/d；老年患者剂量减半可在成人难治性PHN中按需短期使用；不与SNRI类药物同时使用；<18岁青少年慎用；需遵循低剂量开始，缓慢逐渐加量原则Ib,C-外用贴剂5%利多卡因贴片取贴剂敷于疼痛区域；每日更换1次，每次贴敷不超过12h作为药物治疗补充使用；疱疹期不推荐Ia,B8%辣椒素贴片将贴剂紧敷于疼痛区域；单次使用时间为60min；单次使用效果可达3个月-预