院感科如何提高医务人员手卫生PDCA

院感科如何提高医务人员手卫生PDCA第1页，共38页。01

目标值设定

02原因分析03改进措施与计划04具体实施措施05检查情况06总结目录第2页，共38页。目标值设定01第3页，共38页。2015年手卫生依从性24.21%依据《手卫生行动计划》2016年计划达到40.00%评审A级标准95.00%手卫生依从性目标值设定第4页，共38页。2015年洗手正确率93.23%评审A级标准95.00%2015年手卫生知晓率89.38%评审C级标准100.00%洗手正确率、手卫生知晓率目标值设定第5页，共38页。原因分析02第6页，共38页。原因分析：鱼骨图管理环境、设施医务人员科室手卫生依从性低

觉得麻烦，未养成良好的手卫生习惯手卫生意识不强人员不足，工作繁忙科室费用大其他手卫生设施不完善监督、考核力度不足制度不健全知识、操作培训不足医院经费投入不足认为手消伤手第7页，共38页。设计调查问卷，找出主要原因16个科室，共计150份问卷第8页，共38页。主要原因分析第9页，共38页。改进措施与计划03第10页，共38页。95.00%2016年底洗手正确率40.00%2016年底卫生依从性100.00%2016年底手卫生知识知晓率计划第11页，共38页。具体实施计划手卫生依从性甘特图解决问题负责人2016年9月2016年10月2016年11月2016年12月周12345678910111213141516手卫生设施不完善1确定操作方案院感科确定操作方案2调查手卫生设施情况院感科调查设施3申报采购手卫生设施院感科进行申报4设备科采购设备科进行采购5安装到位总务科总务安装到位6评估落实情况院感科评估落实情况第12页，共38页。实施计划手卫生依从性甘特图解决问题负责人2016年1月2016年2月2016年3月2016年4月2016年5月2016年6月周123456789101112131415161718192021222324医务人员手卫生意识不强1发现问题院感科问题发现分析2成立改进小组院感科成立小组3明确目标院感科明确目标4制定改进措施院感科制定措施3进行全院培训护理部、院感科全院培训4全院督导检查护理部、院感科护理部和院感科对全院进行督导检查5评估依从性院感科评估第13页，共38页。一、完善洗手设施1、院感科定期到科室检查手卫生设施是否完善。2、总务科、设备科协助院感科每季度开展科室干手纸、手消毒液消耗统计；院感科对统计数据进行反馈，对消耗量低的科室进行督导。3、设备科选购具有护手功能的手消毒剂二、开展院科两级知识培训1、院感科组织开展全院医生、护士、医技人员、护工的集中培训学习及现场个别指导，采用提问或试卷形式对培训效果进行评价。2、各临床、医技科室内培训学习，有培训记录和考核。三、开展手卫生依从性检查、督导与考核1、护理部、院感科、公卫科、科教科、临床及医技科室每月抽查医务人员手卫生知晓情况，每季度统计一次，并反馈。院级不少于25人次/月，各科室不少于10人次/月。2、加大考核力度，将手卫生执行情况在医院感染管理考核标准中单列一项进行考核，占考核分的10%。措施四、奖励，评价1、设立手卫生奖励金6000元，制定奖励方案。2、开展效果评价，进行阶段小结，对存在的不足提出改进措施第14页，共38页。具体实施措施04第15页，共38页。一、手卫生设施完善情况手消架干手机干手纸巾盒第16页，共38页。换购护手功能更强，接受性更好的手消毒剂用行动呵护你的双手第17页，共38页。二、宣传培训情况第18页，共38页。第19页，共38页。三、手卫生依从性科室自我追踪调查医院职能部门（院感科、护理部）追踪调查第20页，共38页。依据手消情况测定的手卫生依从性第21页，共38页。我院2015年--2016年上干手纸、手消毒剂领取消耗情况第22页，共38页。检查情况05第23页，共38页。2012年--2016上半年手卫生情况知识知晓率洗手正确率手卫生依从率洗手设施日期检查数合格率%检查数合格率%检查数合格率%检查数合格率%2012年2565.806082.20--------2013年97586.0099091.00107182.00--94.002014年206390.61208195.20196589.47187995.902015年223689.38213393.23197188.32187296.112016年上125385.80124593.05106184.8298996.65第24页，共38页。第25页，共38页。依据手消耗情况测算手卫生依从性第26页，共38页。2016上半年阶段总结06第27页，共38页。阶段总结

随着各项措施的实施：加强手卫生管理，院科两级开展手卫生知识培训，并采取现场提问、试卷等形式对培训效果进行评价，通过培训，医务人员手卫生意识得到增强，手卫生知识进一步普及。将手卫生管理作为医院感染管理的专项列入考核，加大检查考核力度。由院感科独立开展手卫生工作检查督导转为由医务科、护理部、院感科、科教科联合对临床医护、工勤人员及医技科室医务人员手卫生依从性进行检查督导。总体来讲，我院医务人员（医生、护士）的手卫生各项（洗手正确率、手卫生知识知晓率、手卫生依从性）在稳步提高。但由于检查人数增加以及检查范围的拓宽，如检查人数从2013年975人次到2015年2236人次，及检查范围拓宽到工勤人员（清洁工、护工等）和废物转运人员等。使得调查结果显示全院手卫生各项的情况上升并不明显，甚至稍有下降。第28页，共38页。2016年底考核07第29页，共38页。2016年底手卫生总体考核手卫生专项检查情况统计（各部门2016年1-12月份）科室季度知识知晓正确洗手/手消操作前后洗手/手消洗手设施合格不合格合格率/%合格不合格合格率/%合格不合格合格率/%合格不合格合格率/%各病区14086586.264353891.973977683.934551896.1924356187.704672994.154207684.684672894.3434514391.304623093.904286686.644682694.7444734491.494783792.824477086.464512594.75院感科1784961.421102183.9736392.318657.14240393.02310100.0047688.6870100.003622372.9462395.3863296.9235294.59428292.8625196.0029293.10290100.00护理部156198.25570100.00256198.25570100.003570100.00570100.004570100.00570100.00全院1季度54211582.506025991.074337984.574632495.072季度5316589.095552995.034678285.064742894.423季度5706689.625813394.634916887.845032894.734季度5584692.385603893.654767286.864802595.05全年220129288.29229815993.53186730186.12192010594.81上半年107318085.6311578892.9390016184.839375294.741-9月份5706689.625813394.634916887.845032894.73第30页，共38页。第31页，共38页。依据干手纸和手消统计2016年各病区手卫生依从性汇总病区2016一季度%2016二季度%2016三季度%2016四季度%2016上半年%2016下半年%2016全年%2015全年%一病区20.1520.8013.6047.3520.4030.4825.4817.20二病区15.7125.5043.5837.7120.6140.6530.6324.94三病区22.6035.5821.9349.6029.0935.7732.4312.90五病区27.4047.3040.8047.3037.3544.0540.7017.38六病区13.0021.0020.0053.0017.0036.5026.7510.80七病区29.0036.0027.0036.0032.5031.5032.0017.10八病区25.4836.0013.8647.6030.7430.7330.7422.20九病区28.9427.8132.4043.6028.3838.0033.1917.10老年病区41.2046.4048.8041.5043.8045.1544.4844.30心理50.2343.3968.2376.4546.8172.3459.5835.52门诊44.3867.3664.4351.5755.8758.0056.9435.16供应室45.1041.9054.2073.0035.4563.6053.5537.60检验23.0058.3040.3046.3035.1043.3041.9828.79特检11.9020.3040.5045.0030.6642.7529.4314.80MECT39.7035.6026.4043.5040.3534.9536.3017.06药剂41.0245.8848.2248.1542.7948.1945.8234.43全院29.9338.0737.7749.2334.1843.5038.7524.21第32页，共38页。目标：40%第33页，共38页。2016年底总结07第34页，共38页。总结

随着各项措施的实施：加强手卫生管理，院科两级开展手卫生知识培训，并采取现场提问、试卷等形式对培训效果进行评价，通过培训，医务人员手卫生意识得到增强，手卫生知识进一步普及。将手卫生管理作为医院感染管理的专项列入考核，加大检查考核力度。由院感科独立开展手卫生工作检查督导转为由医务科、护理部、院感科、科教科联合对临床医护、工勤人员及医技科室医务人员手卫生依从性进行检查督导。

由以上2016年底考核结果显示，在进行了一年手卫生PDCA后，全院在手卫生知