临床中心静脉通路装置拔除护理临床案例分享

基于专家共识—中心静脉通路装置拔除的护理临床案例分享中心静脉通路装置(CVAD)具有安全性、稳定性等特点，已广泛应用于肿瘤、危重症及其他

需长期静脉治疗的患者中；导管拔除是CVAD管理的重要环节之一，不规范的拔除操作可能导致出血、空气栓塞、导管断

裂、导管相关血栓脱落、感染扩散等不良事件，直接影响患者的安全及预后；在临床实践中，CVAD的拔除时机、风险评估、操作流程、并发症预防等，受操作者经验、患

者状况及医疗机构管理水平等多种因素的影响，实践差异较大；目前，针对CVAD拔除的内容多为原则性描述，缺乏针对不同类型CVAD拔除的具体实践建议，旨在提供规范的指导，

降低相关操作风险，提升护理质量、保障患者安全。难以满足标准化、同质化的管理需求。下面就本专家共识进行文献重点学习与分享。前言01

相关术语定义中心静脉通路装置的拔除指征拔除中心静脉通路装置的

注意事项04

应急处理措施05

临床案例分享01PART相关术语定义相关术语定义中心静脉通路装置(CVAD):

CVAD是指导管尖端位于腔静脉的静脉通路装置，包括PICC、中心静脉导管(CVC)、完全植入怯静脉输液港(TIVAP)。经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉植入的中心静脉导管经外周静脉植入的中心静脉导管经颈内静脉或锁骨下静脉的完全植

入式静脉输液港PICCTIVAP中心静脉导管分类02PART中心静脉通路装置的拔除指征——明确拔除指征是安全管理的第一步，既要避免过

早拔管导致重复穿刺，又要防止不必要的长期留置增

加并发症风险。治疗结束治疗结束后，CVAD宜尽早拔除，留置时间需综

合评估患者全身状况、治疗需求、导管功能、并

发症、个人意愿及生活质量等因素后判定。紧急置管紧急情况下置入CVAD且无法保证无菌操作时，建议在置管后24~48h内拔除，以降低感染风险。误穿动脉或损伤神经在置入或使用CVAD

过程中，发现误穿动脉或损伤神经，应立即拔除，以确保患者安全。中心静脉通路装置的拔除指征导管堵塞发生导管堵塞时，根据堵塞原因及处理效果确定是否拔除导管：①怀疑机械性因素(导管体内扭曲、折压或夹闭等)

导致的堵塞，建议先行影像学检查，若经体位调整处

理无效，且经医疗团队评估并实施介入或手术等干

预后亦无法复通，应尽早拔除；②因非机械性因素(血栓性、化学性)导致的堵塞，

经溶栓剂或溶通剂处理无效时，应尽早拔除。中心静脉通路装置的拔除指征导管破裂或断裂发生导管破裂或断裂时，若无法修复或修复后不能满足治疗需求，宜尽早拔除导管。导管尖端异位发生导管尖端异位时，如无法复位至腔静脉，应评估其功能与患者的治疗需求，若导管功能正常且满足患者当前的治疗需求，可调整导管尖端位置并当中等长

度导管短期使用；若仍需经CVAD

输液，宜尽早拔除。中心静脉通路装置的拔除指征图1·导管夹闭综合征不同临床分级的影像学检查情况无导管受压

(图1a)无

临

床

症

状导管推注和回抽功能正常导管轻微受压但无

管腔狭

窄

(

图

1b)导

管

无

输

注

障

碍有明

显

的

导

管压迹且有管

腔

狭窄

(图1C)对于2级

患者，应首先

评

估是

否需

要

保留导

管，若需

拔除，

建议在数字减影血管造影

引导下实施

，

以

防

导

管

断

裂导管破裂

或

断

裂

(

图

1d)行数字减影血管造影时出现对比剂外渗

(图1e),可

伴

导

管

栓

塞0

级1

级导管

夹

闭

综

合

征2

级3

级导管夹闭综合征——发生导管夹闭综合征时，应依据临床

分级标准进行处理中心静脉通路装置的拔除指征注：a

为0级b为1级；C为2级：d为3级(胸部x线检查显示导管断裂);e为3级(数字减影血管造影显示对比剂外渗)。bCda特定病原体感染包括金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、耐药革兰氏阴性杆菌、念珠菌、肠球菌以及非结核分枝杆菌等；出现严重并发症包括脓毒性休克、感染性心内膜炎、转移性感染灶形成、导管相关性血栓形成等；拔除指征合并隧道感染或囊袋感染，且存在局部继发感染风险规范抗菌治疗72h后，患者血流感染相关症状仍持续存在导管相关性血流感染——疑似导管相关性血流感染时，应进一步评估病原微生物类型、感染严重程度、导管类型及重建静脉通

路的条件，以明确拔除或保留导管的必要性与风险中心静脉通路装置的拔除指征重度接触性皮炎发生重度接触性皮炎，且经多学科处理无效或症状持续加重时，可拔除导管。导管相关性血栓形成导管相关性血栓形成时，若患者仍有治疗需求且导管功能正常，不建议常规拔除导管；若治疗结束，且为浅静脉血栓，可直接拔除导管；若处

于深静脉血栓形成急性期，应遵医嘱予以抗凝治疗后

再拔除导管。中心静脉通路装置的拔除指征03PART拔除中心静脉通路装置的注意事项——拔除中心静脉导管前每一项准备工作都不是形式，

而是对患者生命安全的切实保障。发除中心静脉通路装置的注意事项人员资质拔除PICC及CVC操作应由经过培训并考核合格的医护人员执行；而TIVAP的拔除则应由医生执行；拔除导管前评估拔除导管的指征；病情评估，包括患者的凝血功能、血流动力学(血压、心率及血氧饱和度)及感染指标等；导管评估，包括导管置入时间、留置部位、外露长度，以及有无导管破裂或修剪、打折、受压、移位等情况；局部皮肤评估，包括PICC、CVC的穿刺点及TIVAP周围皮肤有无红、肿、热、痛、瘙痒、分泌物或渗血等情况。应遵循无菌技术操作原则；操作时，建议患者取头低足高或平卧位，确保穿刺点或切口低于心脏水平，以降低空气栓塞风险；在拔除导管过程中，嘱患者深吸气后屏气；若无青光眼

、

心脏病及视网膜病变等禁忌证

，可指导患者实施瓦尔萨尔瓦动作，即深吸气后紧闭声门，用力做呼气动作并屏气；动

作

宜

轻

柔、

缓

慢

；遇阻力应暂停，严禁暴力拔除导管；按

压

穿

刺

点

至

少

5min至

完

全

止

血

；经颈内静脉置管者，按压时需避开颈静脉窦，并密切监测有无血管

迷走神经反应，如心率原

则体

位配

合手法与

监

护发除中心静脉通路装置的注意事项无

菌患

者呼吸操作按

压操

作

要

点应评估导管完整性；拔除PICC、CVC后，穿刺点需用无菌敷料密闭覆盖24h;TI

VAP囊袋切口按I类清洁切口处理，即使用无菌敷料密闭覆盖，并保持清洁干燥，操作时严格遵守无菌技术；护士应密切观察穿刺点或切口，评估有无感染、出血及愈合不

良征象，若发生，应及时记录并通知医生处理；拔除中心静脉通路装置的注意事项拔除导管后护理04PART——规范落实中心静脉导管拔除后应急处理，保障患

者生命安全并促进伤口愈合。应急处理措施拔管过程中，若空气被吸入静脉，可形成空气栓塞，阻塞血管，导致血液循环障碍此外，血栓脱落也可能引发栓塞，造成严重后果颈内静脉拔管后，若按压用力过度，可能刺激颈动脉窦

压力感受器，引起心率下降、心肌收缩力减弱、心输出

量减少以及外周血管阻力减弱，导致血压下降，从而发生中心静脉导管拔除窘迫综合征心搏骤停多发生于心脏结构异常者。若患者自身有严重的心脏疾

病或存在电解质紊乱等，也可能成为其危险因素其他因素此外，动脉粥样斑块脱落、血管畸形等也可能导致拔管后并发症

的发生应急处理措施——中心静脉导管拔管窘迫综合征发生原因中心静脉导管

拔管窘迫综合

征发生原因刺激压力感受器空气栓塞和血栓颈动脉窦一处理措施体位管理优先采取左侧卧位，必要时调整为头低足高位，以增加静脉回流；穿刺口处理立即使用无菌敷料或凡士林纱布密闭并持续压迫穿刺点，防止空气继续进入；呼吸支持立即给予高流量吸氧，若出现严重低氧血症或呼吸衰竭，立即准备并协助医生

进行气管插管与机械通气；循环支持迅速建立静脉通路，遵医嘱快速进行液体复苏，必要时使用血管活性药物维持

血

压

；依据病因采取对症处理措施怀疑发生空气栓塞时，采取左侧卧位并给予高流量吸氧，如有条件且指征明确，可考虑进行高压氧舱治疗；怀疑发生血管迷走神经反应时，进行上述体位管理与循环支持措施，并遵医

嘱用药，密切监测患者生命体征的变化；应急处理措施——中心静脉导管拔管窘迫综合征处理措施处理措施有轻微牵拉感且无导管弹性回缩应安抚患者，协助调整置管侧肢体位置后，尝试缓慢、轻柔拔除导管；有明显牵拉感伴导管弹性回缩应立即停止操作，调整置管侧肢体位置后尝试缓慢拔除导管；若无效，则沿静脉走向行40~42℃热敷30

min,促进血管舒张后再尝试拔管；上述措施均无效时，建议行胸部x线或血管超声检

若为血管痉挛，则遵医嘱使用血管解痉药物；若为查明确拔管困难的原因；

静脉血栓形成，则遵医嘱使用溶栓药物治疗；若为导管打结或嵌顿，则请介入科或血管外科会

诊，必要时经介入或手术方怯取出导管；疑似导管体内断裂怀疑发生血管迷走神经反应时，进行上述体位管

应立即安抚患者、制动置管侧肢体，防止导管移

理与循环支持措施，并遵医嘱用药，密切监测患者行，同时紧急行影像学检查，明确残留导管位置，生命体征的变化；并请介入科、血管外科等多学科团队紧急会诊，通过介入或手术方怯取出导管应急处理措施—

拔管困难05PART临床案例分享在日常护理工作中，中心静脉导管(CVC)是我们经常接触的重要医疗器械，已应用于大手术后静脉输液、长期肠外营养支持、血液透析、肿瘤化疗等多个关键环节领域。然而，在CVC的使用过程中，在临床工作中医生根据病情需要给予导管拔除，偶尔会出现一些意想不到的危机。在我的临床工作中，曾遇到一例中心静脉导管患者采取坐位，顺利完成导管拔除。不料数分钟后患者突发危险状况——晕厥伴有出汗及短暂意识丧失，呼之不应。医护团

队迅速展开急救，但患者症状未缓解，5分钟后被紧急转入急救室进一步治疗。经多

方急救，患者逐渐恢复意识并转入相关科室接受相关检查与治疗。临床案例分享——我们的“踩坑”与反思低氧血症，严重者甚至可能出现呼吸心跳骤停明明已经顺利拔管，为什么患者会突发晕厥呢?这便是该专家共识里提到的“中心静脉导管拔除窘迫综合征“了。患者在拔除CVC

后因一系列诱因引发的急性综合征，症状包括心动过缓、晕厥、。该综合征的致死率可达57%,其突发性及危害性使之成为CVC

操作中不可忽视的风险。临床案例分享——我们的“踩坑”与反思1

、体位与心理准备的"双重到位"该共识推荐头低足高位或平卧位，同时我们针对心功能不全患者改良为30°半卧位，既减少空气栓塞风险，又避免患者憋闷不适。同时，我们建立了"拔管前3

分钟沟通"制度——用通俗语言解释操作步骤、告知可能的不适感，患者配合度

明显提升，同时降低因紧张导致的血管痉挛发生率。中心静脉导管拔除核心要点之临床应用2、无菌操作与手法——老问题的新做法除常规消毒外，拔管前用75%酒精湿敷穿刺点及导管外露部分3分钟，既增强消毒效果，又能软化固定敷料，减少拔管时的牵拉痛。对于留置时间较长的导管，采用"边退边按压"的手法，而非一次性快速拔出，可降低静脉壁损伤风险。中心静脉导管拔除核心要点之临床应用3

、穿刺点处理的个体化策略该共识建议拔管后压迫止血，压迫方式需因人施策。我们总结了三种场景：凝血功能正常者，常规压迫