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病历书写规范培训（第一期）——入院记录、首次病程记录医务部质量评估中心病历书写规范-入院记录11基本信息4诊断2主观病史3客观依据入院记录-主诉指促使患者就诊的主要症状（或体征）＋持续时间。主诉-错误示例主诉-错误示例入院记录-现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等过程的详细情况，按时间顺序书写。注意：①对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)现病史-错误示例现病史-错误示例3.与本次疾病直接有关的病史，未包括在内现病史-错误示例4.现病史时间线混乱入院记录-四史既往史：患者过去的健康和疾病情况，包括：既往一般健康状况；疾病史、传染病史；预防接种史、手术外伤史；输血史、药物过敏史等。4.食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、既往史-错误示例1.既往史与主诉、现病史相矛盾入院记录-四史个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒、药婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康、有无子女等。月经史：初潮年龄月经周期天数末次月经时间（或闭经年龄）家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因。入院记录-体格检查注意：专科查体书写的项目应书写在“专科情况”中，体格检查中的相应项目不必书写，只写“见专科情况”。入院记录-辅助检查入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。1、现病史有相关检查记录，但辅助检查中却记录“暂无”。2、入院记录有辅助检查记录，但首记病例特点中却记录“暂无”。初步诊断-错误示例部位、临床表现和病理等要素构成。初步诊断-错误示例初步诊断-错误示例病历书写规范-首次病程记录患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，在患者入院8小时内完成。首次病程记录-病例特点对病史、体格检查、辅助检查的全面分析、归纳、整理，发现阳性和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。病例特点-错误示例病例特点-错误示例病例特点-错误示例4.首程时间比入科时间还早5.4.首程时间比入科时间还早病例特点-规范示例病例特点并不是写得越多越好首程-诊断依据及鉴别诊断提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并分析；对下一步诊治措施进行分析。诊断依据与鉴别诊断-错误示例1.诊断与入院记录不一致2.缺乏次要诊断依据诊断依据与鉴别诊断-规范示例首次病程记录-诊疗计划提出具体检查、治疗措施安排。（具体化、个体化、针对性）诊疗计划-错误示例1.根据入院记录及首次病程对病情的描述，找不到雾化吸入解痉化痰抗炎的诊疗依据诊疗计划-错误示例诊疗计划-错误示例3.诊疗计划不全面，与前文不对应诊疗计划-错误示例4.缺乏针对性，以“完善相关检查、对症治疗、择期手术”套用所有病历。5.其他常见问题：①检查诊疗计划欠具体，缺乏针对性的记录(B超检查计划欠具体，针对性的上消化道造影检查等未体现在诊疗计划中）；②VTE风险评估等未在诊疗计划中全面体现；③告病重、心电监测和血氧饱和度监测未在诊疗计划中体现；④止晕、降压等治疗未在诊疗计划中体现；⑤饮食、护理级

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